특별 가입기간(SEP) 적용돼 플랜 변경

오리지널 메디케어로 또는 파트 C로

메디칼 자격 잃었다면 3개월 이내 변경

4월 변경했다면 5월부터 플랜 시작

Ｑ：메디케어에 가입돼 있다. 그런데 플랜이 마음에 들지 않아 바꾸려고 했더니 가입 기간이 지나 특별한 사유가 있지 않는 한 연말까지 기다려야 한다고 한다. 특별한 사유란 어떤 것을 말하나. 

Ａ：메디케어 플랜에 등록돼 있다면 특별한 사유가 없는 한 바꿀 수 있는 기간이 제한돼 있다. 예를 들어 메디케어와 저소득층에게 지원되는 메디케이드 보험을 가지고 있는 메디-메디 가입자들은 매분기마다 한번씩 플랜을 바꿀 수 있다.

또 다른 지역으로 이사를 하거나 메디케이드나 연방정부 처방전 지원 프로그램인 엑스트라 헬프 자격을 받았거나 이 자격이 중단됐을 때도 한차례 변경할 수 있다. 

심장병, 당뇨 등 만성 질환 진단을 받았어도 이들 질환에 특화된 메디케어 플랜에 새로 가입할 수도 있다. 

메디케어

메디케어는 65세 이상 미국 시민권자 또는 메디케어 신청 시기 이전에 5년 연속 미국에 거주한 영주권자에게 제공되는 미국 시니어 건강보험이다. 65세가 되지 않았어도 루게릭 병, 말기 신장질환(ESDR)을 앓고 있거나 소셜시큐리티국으로부터 장애인 판정을 받고 장애인 연금을 24개월 이상 받은 사람도 가입할 수 있다. 

65세 이상 메디케어의 경우 65세가 되는 생일달 전후로 3개월씩 총 7개월 동안 메디케어에 가입한다. 물론 가입하지 않아도 된다. 하지만 나중에 가입하면 벌금을 내야 한다. 

다만 20인 이상 직장에서 제공하는 직장 건강보험에 가입해 있다면 직장에 다니는 동안에는 메디케어 가입을 미뤄도 된다. 그러나 직장을 그만둔다면 직장에서 은퇴자에게 제공하는 은퇴자 건강보험이 있다고 해도 메디케어에 가입해야 한다. 이런 경우 메디케어가 1차보험이고 직장 은퇴 보험은 2차 보험이다. 만약 나중에 메디케어에 가입하려면 벌금을 내야 하므로 주의해야 한다. 

연방 정부는 근로 크레딧 40점(10년) 이상을 가지고 있는 가입자 또는 배우자에게 65세가 되면 메디케어 건강 보험을 제공한다. 

오리지널 메디케어

연방정부에게 제공하는 메디케어 건강 보험은 병원을 커버해주는 파트 A와 의사의 진료 행위를 지원해주는 파트 B로 구분된다. 이를 연방정부에서 전통적으로 주는 보험이라고 해서 ‘오리지널 메디케어’라고 부른다. 한인들에게는 PPO라는 이름으로 통용되지만 이는 잘못된 표현으로 이로 인해 나중에 혼란을 겪는 한인 가입자들도 많다. 

근로 점수 40점이 넘는 다면 누구나 파트A를 무료로 받을 수 있지만 파트 B는 보험료를 내야 한다. 2024년 표준 보험료는 174.70달러이며 연소득 독신 10만 3,000달러 이상, 부부 20만 6,000달러 이상이면 최고 594달러까지 보험료가 책정된다. 

메디케이드를 가지고 있다면 

메디케어는 연방정부에서 제공하는 건강보험이다. 하지만 모두 공짜는 아니다. 일정 부분 가입자가 보험료와 치료비를 부담해야 한다. 

그런데 재정적으로 어려운 저소득 층에게는 보험료와 치료비, 의사의 처방전 약값 부담이 만만치 않다. 

이런 저소득 층에게는 메디케어 이외에도 주정부가 연방정부 지원을 받아 지원하는 메디케이드가 함께 제공된다. 메디케이드는 주마다 다른 이름을 사용할 수 있다. 캘리포니아는 메디칼(Medi-Cal)이라고 부른다. 

65세 이상 시니어는 메디케어가 1차 보험이고 메디케이드가 2차 보험 역할을 해 준다. 

메디케어가 커버해 주지 않는 비용은 메디케이드에서 대신 지원해 준다고 보면 된다. 

보험료도 메디케이드에서 대신 내 주고 가입자가 부담해야 하는 분담금 역시 메디케이드에게 지급한다. 또 비싼 약값 역시 메디케이드에서 지불한다. 

메디케이드를 받으려면 소득이 낮아야 한다. 

주정부에 따라 연방 빈곤선 100% 또는 138%의 수입 이하면 모든 비용을 지원해주는 풀-메디케이드 자격을 준다. 

캘리포니아의 경우는 138% 이하의 소득자에게 메디케이드(메디칼)을 지원한다. 독신 연 소득 2만 783달러(월 1,731달러), 부부 2만 8,208달러(월 2,350달러) 미만이면 풀-메디칼(full-Medical)을 받을 수 있다. 

메디케이드를 받았다면

수입등 자격 기준이 맞아 풀-메디케이드를 받았다면 메디케어에서 지불하지 않은 의료 비용은 모두 메디케이드에서 지원한다. 

메디케이드는 연중 언제라도 신청해 받을 수 있다. 따라서 메디케어를 가진 시니어가 메디케이드까지 받았다면 ‘특별 가입기간’(special enrollment period, SEP)이 적용돼 연중 언제라도 가입할 수 있다. 

어떤 경우는 반대로 수입이나 재산으로 인해 메디케이드 자격을 잃을 수도 있다. 이때에도 특별한 사유가 발생한 것이므로 SEP이 적용돼 자격을 잃은 달부터 3개월 이내에 메디케어만 지원하는 보험으로 바꿔야 한다. 

메디케이드를 받아 보험에 가입했다면 9월까지 매 분기마다 한번씩 보험을 바꿀 수 있다. 

1~3월, 4~6월, 7~9월 매 분기마다 보험을 바꿀 수 있으며 마지막 분기에는 메디케어 정기 가입 기간인 10월 15일~12월 7일(AEP) 기간에만 변경이 가능하다.

따라서 메디케이드(메디칼)을 가지고 있다면 매 분기마다 원하는 플랜으로 한번만 변경할 수 있다.

이번달이 4월이므로 4월부터 6월까지 한차례 변경하고 플랜이 마음에 들지 않는다면 7~9월 중 또 한차례 바꿀 수 있다는 말이다. 

이때 변경한 플랜은 가입 신청을 낸 다음달부터 사용할 수 있다. 

예를 들어 4월에 가입했다면 5월부터 보험이 유효하고 5월에 변경했다면 6월부터 플랜이 시작된다. 

메디케어는 간단해 보이지만 매우 복잡한 구조를 가지고 있다. 따라서 보험 등록에 앞서 충분한 이해가 매우 중요하다. 자칫 가입자에게 맞지 않는 플랜을 선택해 고생하는 경우도 많기 때문이다. 

반드시 전문 보험 에이전트를 찾아 충분한 설명을 듣고 가입할 것을 권장한다.               

김정섭 기자