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“PPO를 오리지널과 혼동하는 한인 많아”

wellbeing 2021.09.03 16:05 Views : 1607

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많은 한인들이 오리지널 메디케어를 PPO라고 부른다. 하지만 잘못된 말이다. 오리지널 메디케어는 주치의 없이 원하는 곳을 마음대로 다닐 수 있다는 의미로 PPO라고 생각하지만 의미가 전혀 다르다. 

얼마 전 한 지인이 자신은 PPO를 가지고 있는데 전국으로 돌아다니며 진료를 할 수 있고 치료비를 한 푼도 내지 않는다고 말했다. “PPO인데 치료비를 한 푼도 안낸다고? 혹시 오리지널 메디케어를 말하느냐”고 물었지만 계속 PPO라고 주장한다. 차분하게 알아봤더니 PPO 플랜이 아니고 정부에서 제공하는 오리지널 메디케어에 메디갭(보충보험 또는 서프리먼트라고 부름)에 가입한 것이다. 전국에서 사용할 수 있고 디덕터블과 코페이먼트를 모두 메디갭에서 지불하므로 본인이 진료나 병원에 다닐 때 한 푼도 내지 않는다는 말이다. 
물론 재산이 없다면 모를까 오리지널 메디케어를 유지하려면 보험료 부담이 만만치는 않다. 
그러면 이 지인은 왜 오리지널 메디케어를 PPO로 착각하고 있을까. 아마도 주치의 없이도 원하는 병원을 마음대로 갈 수 있다는 뜻으로 PPO 보험으로 생각하는 것 같다. 
하지만 두 가지 보험은 완전히 다르고 보험료 부담도 매우 다르다. 
 

HMO와 같은 메디케어 파트 C 보험

오리지널은 정부 지급 파트 A, B 보험

파트 C는 메디 갭 보험과 함께 가입 안 돼

 
 
메디케어 PPO
메디케어 PPO는 ‘Preferred Provider Organization’의 약자로 우리 말로는 ‘선호 의료진 단체’ 정도로 해석할 수 있겠다. PPO는 오리지널 메디케어와는 달리 연방정부와 계약을 맺은 일반 건강보험회사가 판매하는 파트 C 즉, 메디케어 어드밴티지 보험이다. 주치의 제도로 주치의가 속해 있는 지역 네트웍(메디컬 그룹) 내에서만 사용할 수 있는 HMO와 함께 대표적인 파트 C 보험의 중추를 이룬다. PFFS,  MSA 등도 있지만 지역과 서비스가 한정돼 일반적인 보험은 아니다.   
HMO와 같이 의사와 병원 네트웍으로 운영된다. 이 네트웍에서 진료를 받으면 저렴한 가격으로 검진이나 치료를 받을 수 있지만 네트웍에 가입돼 있지 않은 타 지역 의사나 병원에서 진료를 받으면 네트웍 내에서의 진료비보다 훨씬 비싼 코페이먼트와 코인슈런스 등을 내야 할 수 있다. 
예를 들어 A라는 메디컬 그룹의 네트웍에 가입했다면 네트웍 그룹 내 의사나 전문의, 그리고 연계된 병원에서 치료를 받는다면 낮은 비용으로 진료가 가능하다. 하지만 네트웍을 벗어난 B 메디컬 그룹에서 진료를 받았다면 A 메디컬 그룹에서 받는 진료비보다 훨씬 더 비쌀 수 있다는 것이다. 
HMO와는 달리 주치의를 지정하지 않아도 된다. 다만 많은 메디케어 파트 C 보험사가 주치의를 지정하도록 하고 있다. 선정한 주치의가 소속된 지역 그룹이 자신이 선택한 PPO 보험의 네트웍이 되기 때문이다. 
PPO는 주치의의 승인을 받지 않고도 원하는 의사와 병원을 찾을 수 있다는 장점이 있다.
그러나 네트웍 밖에서 원한다고 해서 마음대로 진료를 받을 수는 없다. 
네트웍 이외의 진료 기구나 계약을 맺지 않은 의사들이 응급 상황을 제외하고는 PPO 환자를 꼭 진료해 줘야 하는 의무는 없다. 따라서 이들 의사를 방문하기전에 가지고 있는 보험회사에 문의하거나 보험회사에서 주는 ‘플랜 혜택 설명서’(Evidence of Coverage)를 확인해 보는 것이 좋다. 특히 네트웍 이외의 의료 서비스를 받을 경우 자신이 지불해야 하는 비용을 확인해야 한다. 
PPO 플랜 보험료는 HMO 플랜 비용보다 비싸다. 또 디덕터블도 HMO보다 매우 높으며 1년에 내야 하는 자기 분담금(out of pocket)도 상당히 많다. 따라서 PPO 보험을 원한다면 가입 전 정확한 보험료와 코페이먼트, 코인슈런스, 디덕터블 등 세부 사항을 확실히 알고 가입을 결정해야 한다. 
 
오리지널 메디케어
오리지널 메디케어는 정부에서 제공하는 파트 A(병원)와 파트 B(진료)로 구분된다. 주치의를 선정하지 않아도 되고 미국 내 어느 곳에서도 자유롭게 의사나 병원을 찾아 진료할 수 있다. 모두 정부에서 돈을 내준다. 
네트웍 제도로 운영되지 않기 때문에 마음대로 메디케어 보험을 받는 의사나 병원이라면 미국 어디에서나 사용할 수 있다. 
다만 비용 부담이 적지 않다. 
파트 A와 파트 B의 디덕터블 부담이 만만치 않은 데다가 처방전 플랜인 파트 D를 별도로 구입해야 한다. 극빈자를 제외하고는 파트 D에 가입하지 않았다가 나중에 가입하면 가입하지 않고 있던 기간 만큼 벌금을 평생 내야 한다. 
오리지널 메디케어는 모든 의료 비용을 정부에서 커버해주지 않는다. 20%는 가입자가 부담해야 한다. 
이 20% 자기 부담금과 디덕터블 등 의료 비용이 상당한 부담이 될 수 있다. 따라서 많은 사람들이 메디케어 보충보험(메디갭)에 가입하게 되는데 보험료가 200달러에 근접하므로 오리지널 메디케어를 유지하려면 한 달에 400달러는 족히 지불해야 된다. 
또 한 가지 단점은 자신의 건강 기록을 스스로 챙겨야 한다. 주치의 없이 여러 의사를 방문하면 의료 기록을 종합해 환자의 건강을 챙겨줄 의사를 찾기 힘들 것이다. 많은 메디케어 가입자들이 파트 C HMO 플랜에 가입하는 이유 중 하나다. 주치의에게 건강 관리를 맡길 수 있다는 점이 최대의 장점이 될 수 있다. 
자넷 김 기자 contact@usmetronews.com
 
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