2일 이상 응급실서 치료받으면 파트 A 대상
전국 어느 응급실에서 동일한 코페이, 치료
어드밴티지 플랜은 국외 응급실 제한적 커버
오리지널 메디케어는 미국 또는 국경 지역서만
Q: 여행 중에 넘어져 어깨를 다쳤다. 통증이 심해 인근 병원 응급실에 갔더니 어깨뼈가 골절됐다고 한다. 우선 응급조치를 받은 후 퇴원했다. 응급실에서는 정형외과에서 정밀 진단을 받고 수술 여부를 결정해야 한다고 조언했다. 메디케어 어드밴티지 보험(파트 C)이 있어 소액의 코페이먼트만 내고 퇴원했다. 더 이상의 응급실 치료 비용은 내지 않나.
A: 메디케어 어드밴티지 보험에 가입했다면 보험사가 정한 코페이먼트만 내면 응급실 비용은 더 이상 청구되지 않을 것이다.
메디케어는 부상이나 갑작스런 질병, 기존 질병이 급격히 악화된 상황에서 치료를 받은 응급실 비용을 커버해 준다. 비용은 메디케어 파트 B에서 지불된다.
참고로 메디케어는 병원 입원비를 커버 해주는 파트 A와 의사의 진료비를 내주는 파트 B로 구분된다. 이 응급실 비용은 파트 A가 아니라 파트 B가 지불한다.
응급 상황은 언제 어디에서나 발생할 수 있다. 따라서 메디케어는 미국 내 어디 병원 또는 응급실 치료 비용은 커버해 준다.
LA에 사는데 애리조나에 놀러 갔다가 넘어져 부상을 당했다면 LA까지 올 필요 없이 그 지역 응급실에서 응급조치를 받을 수 있다는 말이다.
미국 질병통제예방센터(CDC)에 따르면 매년 1억 4,000만 명이 응급실을 찾으며 이 중 1,830만 명이 입원 한다. 지난 2017년 기준으로 65세 이상 응급실 방문자의 평균 의료 비용은 690달러다.
응급실(ER) 비용
메디케어는 일반적으로 매 응급실 방문 때 마다 코페이를 내도록 한다. 이와 함께 응급실에서 받은 의사 진료비를 환자가 분담하도록 한다.
연방정부에서 제공하는 오리지널 메디케어(파트 A, 파트 B만 제공)를 가지고 있다면 응급실 의사 진료비의 20%는 환자가 부담해야 한다. 오리지널 메디케어는 80%만 커버해 준다. 또 파트 B 디덕터블도 내야 한다.
하지만 오리지널 메디케어를 유지하고 있다고 해도 이런 자기 분담금(코페이, 코페이먼트, 20%)을 일부 또는 전액 대신 지불해 주는 메디갭(메디케어 보충보험, 서프리먼트 보험)을 가지고 있다면 이 메디갭에서 해당 금액을 지불해 준다.
또 오리지널 메디케어가 아니라 일반 보험회사에서 판매하는 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)을 가지고 있다면 자기 분담금을 보험회사의 메디케어 어드밴티지 플랜이 대신 내 주므로 치료비 걱정은 할 필요가 없다.
입원 한다면
응급실(ER)에 들어갔는데 상태가 심각해 병원에 입원을 해야 할 때도 있을 것이다. 이런 경우에는 응급실 진료 때 내는 코페이가 면제된다. 다만 3일 이상 입원하는 경우에 해당한다.
메디케어 어드밴티지를 가지고 있다면
당연히 메디케어 어드밴티지 플랜이 응급실 방문 비용을 지불해 준다. 또 오리지널 메디케어(파트 A, 파트 B)에서 커버해 주는 모든 비용을 다 커버해 준다.
의료법에 따르면 어드밴티지 플랜은 오리지널 메디케어에서 제공하는 것 이상의 혜택을 주게 돼 있다.
메디케어 어드밴티지 플랜은 연방정부와 계약을 맺은 보험사(유나티드 헬스케어, 블루 쉴드 등등)가 판매하며 대부분 ‘서울 메디칼 그룹’ 등 의사 그룹 내(네트워크) 내에서만 사용하게 돼 있다. 하지만 응급실(ER) 치료는 네트워크 이외에 다른 곳에서 치료를 받아도 비용을 모두 커버해 준다.
다시 말해 네트워크에 관계없이 전국 어느 응급실(ER)에서도 사용 가능하다.
각 보험회사마다 응급실 방문과 치료 비용을 별도로 정해 놓는다.
예를 들어 어떤 보험은 코페이 또는 응급 치료 코페이먼트를 내도록 한다. 또 일부는 디덕터블을 정해 놓기도 하지만 거의 모든 플랜이 코페이 이외의 별도의 부담금을 두지 않는다.
요즘은 대부분 보험 플랜이 미국외 지역에서의 응급 치료 비용도 커버해 준다. 어떤 보험사는 현지 병원에 직접 비용을 지불하기도 한다. 하지만 대부분의 보험은 우선 환자가 부담하고 진료 기록을 번역해 보험사에 제출하면 환불해 주는 방식을 사용하고 있다.
어드밴티지 플랜 역시 응급실 비용은 파트 B가 커버한다.
메디케어 어드밴티지 플랜은 연방정부 오리지널 메디케어에 파트 D(처방전 약 혜택), 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술, 비처방 약품, 체육관 이용권, 건강식품 구입비 등등의 추가 혜택을 제공한다.
이런 혜택 때문에 요즘 많은 메디케어 가입자들이 유지비 많이 드는 오리지널 메디케어보다는 일반 보험회사가 판매하는 메디케어 어드밴티지 플랜을 가입한다. 거의 절반에 가까운 시니어들이 이 플랜에 가입하며 한인들의 대부분이 이 플랜을 가지고 있다.
응급실 방문은 파트 A 대상 아냐
응급실에 들어가 치료를 받고 나왔다면 파트 A 커버 대상이 아니다.
응급실에서 하룻밤 지새우며 병세를 관찰했다고 해도 파트 A 대상은 아니다. 파트 A 커버를 받으려면 담당 의사가 병원에서 더 치료를 받아야 하기 때문에 입원을 시켜야 한다고 주문서를 내지 않는 한 몸이 아파 병원에 들어간 ‘아웃페이션트’(외래 환자)로 간주되기 때문이다.
대부분의 경우 2일 이상 밤을 지새웠다면 외래 환자가 아니라 입원환자(인페이션트)로 분류돼 그때부터는 파트 A에서 입원비를 커버해 준다.
MOON 양식(form)
외래 환자로 병원에서 밤을 지새웠다면 MOON(Medicare Outpatient Observation Notice)을 받을 수 있다. 병원에서 24시간 이상 병세 관찰을 위해 머물렀다면 반드시 이 폼을 병원에서 줘야 한다.
왜 병원에 있어야 했으며 퇴원 후 어떤 치료가 더 필요한지가 적혀 있다. 이 서류가 메디케어의 비용 커버 근거가 되는 것이다.
자넷 김 기자 janet@usmetronews.com
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