2025년 바뀌는 파트 D 플랜 규정 2가지
‘도너츠 홀’없어지고 가입자 부담 2,000달러까지
AEP 기간 중 월 페이먼트 옵션 선택해 분할 지급
전문에이전트와 상의해 규정 확실히 이해하고 변경
메디케어를 관리하는 연방 정부 ‘메디케어 메디케이드 서비스 센터’(CMS)는 2025년 메디케어 규정을 대폭 수정했다. 그중에서도 시니어들의 부담이 가장 많은 처방전 플랜 파트 D가 크게 변한다.
메디케어 처방전 지원 보험인 파트 D 플랜의 가입자 최대 분담을 크게 줄인다. 이를 위해 CMS는 그동안 은퇴 시니어들의 의료비용 중 가장 부담이 컸던 도너츠홀을 완전히 없앴다. 또 가입자의 약값 부담을 연간 2,000달러로 제한했다. 나머지는 보험사가 지불한다.
또 비싼 약을 복용하는 가입자들은 약값과 디덕터블, 코인슈런스를 12개월로 나누어 지불할 수 있는 분할 지불 프로그램이 도입된다. 비싼약 처방을 받아 약국에서 약을 받을 때 한꺼번에 내야 하는 디덕터블이나 가입자 분담금을 연중 나누어 낼 수 있도록 하는 제도다.
다음은 2025년 파트 D를 포함해 대표적인 메디케어 변경 규정을 정리한 것이다.
파트 D 약값 2,000달러 제한
메디케어 파트 D는 2024년까지 4가지 단계로 나누어 가입자에게 약값을 부담시켰다.
▶보험회사가 약값을 보조하기 전 가입자가 부담해야 하는 ‘디덕터블’▶가입자가 25%를 내고 나머지를 보험사가 지불하는 ‘이니셜 커버러지’(initial coverage) ▶가입자가 약값의 25%를 내야 하는 ‘커버리지 갭’(coverage gap, 도너츠홀) 그리고 ▶약을 많이 복용하는 가입자들의 부담을 줄여주는 ‘캐다스트로픽 커버리지’(catastrophic coverage) 등 4단계다.
연방정부는 2024년 가입자가 3,300달러를 부담한 후 부터는 약값을 내지 않도록 했다. 2023년에는 약값의 5%를 지불하도록 했다가 이를 아예 없앤 것이다.
그런데 2025년부터는 이 가입자 분담금(out of pocket)을 2,000달러로 대폭 낮췄다. 약값 사각지대인 일명 ‘도너츠홀’(donut hole, 커버리지 갭)을 완전히 없애 버린 것이다.
따라서 가입자가 디덕터블을 포함해 내는 약값이 2,000달러가 넘어 가면 ‘캐타스트로픽 커버리지’ 단계로 들어가 가입자는 한 푼도 내지 않는다. 그럼 나머지 약값은 누가 부담할 까. 보험회사가 내야 한다.
당연히 보험회사는 손해를 봐야 하는데 이를 메꾸기 위해 보험료를 올리거나 비싼 약에 디덕터블을 두고 경우에 따라서는 비싼 약을 아예 커버 약 리스트에서 제외시키기도 한다. 따라서 내년 보험을 결정할 때 가입자들은 자신이 복용하는 약이 계속 커버되는지 등을 꼼꼼히 확인해야 한다.
이런 문제를 직접 가입자가 확인하기는 거의 불가능 하므로 본보 광고에 나오는 보험 에이전트와 상의해 결정할 것을 권한다.
메디케어 처방전 페이먼트 플랜(Medicare Prescription Payment Plan, M3P)
2022년 의회를 통과한 ‘인플레이션 부담 해소법’에 따라 CMS는 올해 7월 16일 메디케어 처방전 페이먼트 플랜 즉, M3P를 최종 확정 발표했다.
이 플랜은 비싼 약을 처방받아 약을 구입할 때 약국에서 일시불로 내지 않고 이를 연중 나누어 내게 하는 정책이다.
이에 따라 메디케어 가입자는 10월 15일부터 시작되는 연례 변경기간(AEP) 중에 이를 선택할 수 있다. 그러면 1월 1일부터 이 신청에 따라 약값을 연중 동일한 금액을 보험사에 보내면 된다.
따라서 가입자들은 약국에서 처방전을 받을 때 내는 돈이 없다. 약국은 보험회사에 이 약값을 청구할 것이고 보험회사는 약값과 디덕터블, 코페이 등을 합쳐 연중 나눈 다음 각 가입자에게 청구서를 보내 약값을 받는 것이다.
이 플랜은 연중 도중에 가입할 수 없다. 따라서 현재 메디케어 가입자들은 이 플랜에 가입을 원한다면 이번 AEP기간 중에 신청하면 된다.
추가 혜택 사용 통지규정
메디케어 어드밴티지 플랜은 추가 혜택이 매력적이다. 연방정부 오리지널 메디케어서 제공하지 않는 혜택들을 추가해 제공한다.
연방정부의 오리지널 메디케어는 치과, 안경, 보청기, 침술 등의 혜택을 주지 않는다. 하지만 일반 보험회사가 판매하는 메디케어 어드밴티지 플랜은 오리지널 메디케어에서 주지 않는 다양한 혜택을 추가로 제공한다. 이런 이유로 요즘 많은 시니어들이 유지비가 많이 드는 오리지널 메디케어 대신 어드밴티지 플랜으로 바꾸고 있다.
현재 메디케어 가입자 절반가량이 어드밴티지 플랜에 가입해 있다.
CMS에 따르면 어드밴티지 플랜이 제공하는 추가 혜택 중간값이 23개나 된다. 그러나 2024년 ‘연방재단’이 조사한 자료에 따르면 메디케어 어드밴티지 가입자 10명 중 3명은 지난해 추가 혜택을 한 번도 사용하지 않았다.
CMS는 2025년 규정을 발표하면서 “일부 플랜 가입자의 추가 혜택 사용 비율이 매우 낮다”고 밝혔다.
‘연방재단’은 2022년 가입자들이 전통적인 오리지널 메디케어 대신 메디케어 어드밴티지 플랜을 선택하는 대표적 이유로 이런 추가 혜택을 꼽았다.
이에 따라 2025년부터 메디케어 어드밴티지 플랜을 판매하는 보험사들은 매년 7월 가입자들에게 전반기에 사용하지 않은 추가 혜택을 설명하는 ‘연중 가입자의 미사용 추가 혜택 통지’서를 보내야 한다. 사용하지 않은 모든 추가 혜택 목록과 사용방법, 추가 정보를 위한 소비자 상담 전화 번호를 제공해야 한다.
하지만 일부에서는 6개월이 아니라 매 분기마다 가입자들에게 이들 정보를 알려주는 편지를 보내야 한다고 주장했다.
사실 가입자들이 왜 추가 혜택을 사용하지 않는지에 대한 정확한 원인은 알 수 없다.
다만 전문가들은 몇가지 이유를 들고 있다. 그중 가장 큰 이유는 플랜 네트워크와 계약을 맺은 치과의사를 찾기 어렵다는 점이다. 따라서 저렴하게 진료해주는 네트워크 치과 의사로부터 진료를 받지 못하거나 비용 분담금이 매우 크기 때문이다.
또 가입자들이 추가 혜택 사용방법을 모른다는 점이다.
따라서 메디케어 어드밴티지에 가입한다면 추가 혜택 내용이 무엇인지 잘 알아보고 결정해야 한다. 이를 위해서는 오랜 경험의 본보 광고 에이전트들과 상의 할 것을 적극 권한다.
자넷 김 기자
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