100% 리퍼럴 승인 환자 중심의 메디컬 그룹

<서울메디컬 그룹>

“그룹의 이익보다 환자의 건강이 우선”

7개 주 10개 대도시서 의료 혜택 제공

4년 연속‘5 스타’최고 진료 등급 유지

메디케어 연례 변경 기간이 10월 15일부터 시작된 가운데 치과, 안경, 보청기, 침술 등 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 혜택을 제공하는 파트 C 보험이 인기다.  

파트 C 보험은 주치의 제도이다. 따라서 가입자는 주치의가 소속된 네트워크 즉, 메디컬 그룹 내 의사들과 시설에서 진료와 치료, 수술을 받게 된다. 어떤 주치의를 선택하느냐가 매우 중요하다.  

 하지만 아무리 좋은 주치의를 선택한다고 해도 소속된 메디컬 그룹이 시원치 않다면 결코 질 좋은 의료 서비스를 받지 못할 것이다. 전문의 ‘리퍼럴’이 수월하고 승인이 빠른지, 그룹 내 의사들은 얼마나 되는지 등등 메디컬 그룹 선택을 할 때 고려할 부분이 많다. 특히 전문의 리퍼럴은 예방 의학을 위한 필수 과정이다. 질병이 조기 발견이 리퍼럴부터 시작되기 때문이다. 

서울 메디컬 그룹(SMG)

서울 메디컬 그룹(SMG·회장 차민영)은 미주 한인사회에서 가장 크다.  LA를 시작으로 미국 내 7개 주에서 진료하는 한인사회 최대 메디컬 그룹이다. 여타 미국 메디컬 그룹에 전혀 밀리지 않을 정도로 각 지역 의료진 네트워크이 단단하다.  

서울 메디컬 그룹은 LA와 오렌지카운티 산호세, 라스베이거스, 시애틀, 뉴욕, 뉴저지, 버지니아, 애틀랜타, 하와이 등 7개 주 10개 대도시에서 SMG의 이름으로 한인사회의 건강을 책임진다. 

전문의 진료 및 치료 진단 승인인 ‘리퍼럴’이 가장 빠르다.  ‘리퍼럴’이 빠르면 질병의 조기 발견이나 병증의 악화를 막을 수 있기 때문이다. 

탄탄한 의료진을 확보하고 있다. 한인사회 의사의 90%가 서울 메디컬 그룹 소속이다.  의료진이 탄탄하므로 네트워크내 모든 진료부터 수술까지 완벽한 의료 조직으로 갖췄다.

4년째 5 스타 서비스 등급을 유지하고 있다.  

자체 매니지먼트 회사를 두고 직영 체제로 운영한다. 불필요한 운영 경비를 줄여 환자 혜택을 위해 더 집중할 수 있다. 그룹 규모가 커 직영 체제 운영이 가능해진 것이다.  

빠른 ‘리퍼럴’

‘리퍼럴’은 주치의 제도인 HMO 시스템이 가장 중요한 골격이다.   

주치의가 전문의 진료 나 검사, 치료가 필요하다고 판단하면 메디컬 그룹의 승인을 요청한다. 이를 리퍼럴 이라고 부른다. 서울 메디컬 그룹은 리퍼럴의 60% 이상이 신청 즉시 자동 승인된다. 생명이 위급한 상항이라면 2시간 안에 승인 절차가 완료된다. 거의 모든(90%) 승인 신청은 최소 48시간 안에 이루어진다.  

미국 그룹들은 보통 2주 이내에 리퍼럴 승인을 내주지만 서울메디컬 그룹은 차민영 회장의 그룹 운영 방침에 따라 빠른 시간 내 승인을 원칙으로 한다. 또 전문이 리퍼럴 승인 비율도 100%를 자랑한다. 

차민영 회장은 “어차피 받을 검사나 치료를 2주 동안 미룰 이유가 없다”면서 빠른 승인의 이유를 설명했다. 많은 사람들이 리퍼럴의 승인 여부를 보험회사가 결정하는 것으로 잘못 알고 있다. 리퍼럴은 전적으로 메디컬 그룹이 결정한다.

보험회사는 가입자의 수에 따라 일정 금액을 의료비로 메디컬 그룹에 지급한다. 메디컬 그룹은 이 의료비를 받아 환자들의 진료, 치료, 검사, 수술 등 다양한 의료 서비스를 제공한다.  

만약 환자들의 리퍼럴을 모두 승인해주면 당연히 메디컬 그룹은 재정 압박을 받을 것이다. 보험사가 지급한 의료비를 모두 소진할 수 있기 때문이다. 이 때문에 실제 망하는 메디컬 그룹도 많다. 많은 군소 메디컬 그룹들이 리퍼럴에 인색한 이유가 바로 재정 압박을 피하고 이익을 추구하기 위해 서다.   

하지만 서울 메디컬 그룹은 그룹의 재정 문제를 고심해 환자들의 전문의 진료, 치료를 거부하지 않는다. 그만큼 이익 추구보다는 환자들의 건강을 우선하기 때문이다.  

특히 치료에 도움이 된다면 서울 메디컬 그룹 내 의료진 네트워크이 아니라 다른 네트워크 병원에서 진료를 받을 수 있도록 승인한다. 환자들이 다른 네트워크을 이용하면 훨씬 비싼 의료 비용을 지불해야 한다. 

서울 메디컬 그룹은 치료에 절대적이라고 판단하면 이익에 관계없이 환자들의 건강만을 고려한다. 

환자 만족도 5 스타

서울 메디컬 그룹은 4년 연속 미국 대형 메디케어 판매 회사인 웰케어로부터 최고 의료 등급인 ‘5 스타’ 평가를 받았다. 캘리포니아 내 100여개가 넘는 메디컬 그룹에서 ‘5 스타’ 등급을 받은 곳은 서울 메디컬 그룹이 유일하다. 의료 및 환자 서비스 모두 최고점을 받은 것이다. 

차민영 회장은 “많은 사람들이 보험회사에서 환자들의 의료 서비스를 결정하는 것으로 잘못 오해하고 있다”면서 “100% 메디컬 그룹이 결정한다”고 말했다. 환자 만족도 ‘5스타’를 연속 받는 이유도 서울 메디컬 그룹의 100% 환자 중심의 진료 때문이다. 

서울 메디컬 그룹이 28년의 짧은 기간 내 최대, 최고 의료 그룹으로 성장했다. 그룹의 이익보다는 환자들의 진료에 집중해 온 것이 성장의 비결이다. 

차민영 회장은 “우리는 환자들을 위해 마이너스가 나도 리퍼럴을 해줬다. 100% 리퍼럴이다. 지금은 그룹이 커져 마이너스가 나지 않지만 이익이 나도 환자 치료에 재투자한다”고 설명했다.  

서울 메디컬 그룹 선택하기 

우선 서울 메디컬 그룹 소속 주치의를 찾는다. 가입하고 있는 파트 C 보험에 전화로 연락하거나 AEP 기간 중 변경 신청서의 PCP(주치의) 란에 주치의 이름과 의료진 번호를 기입하면 된다. 

특히 주치의는 매달 바꿀 수 있어 언제라도 서울 메디칼 그룹 소속 주치의로 바꿀 수 있다. 

▶서울 메디칼 그룹 고객상담실 (213)389-0077 또는 (800)611-9862

김정섭 기자