혜택 정도에 따라 A~N 까지 10개 플랜
디덕터블, 코페이, 진료비 20% 등 다양한 커버
비용 부담 커 혜택 많은 파트 C 가입 늘어
가입 보장 기간 지나면 건강 따져 거부될 수도
일반 보험회사의 메디케어 상품인 파트 C(메디케어 어드밴티지 플랜)에 가입하지 않고 연방 정부의 전통 오리지널 메디케어만 가지고 있다면 의료 진료비의 20%는 가입자가 부담해야 한다. 또 디덕터블과 코인슈런스 등 만만치 않는 비용을 부담해야 한다.
이 가입자 부담금을 일부 또는 전부 해결해 주는 보험이 메디갭이라고 부르는 메디케어 보충보험이다. 보충보험은 일반 보험회사가 판매하는 상품이므로 가입하려면 보험료를 내야 한다. 또 질병이 있거나 수술 예정자에게는 가입이 거부되거나 남들보다 더 비싼 보험료를 내야 할 수도 있다.
오리지널 메디케어는 주치의 필요 없이 전국 어디에서도 진료가 가능한 연방정부 직할 메디케어 보험이다.
따라서 오리지널 메디케어와 함께 메디갭을 가지고 있다면 비용 부담 없이 전국 어디에서나 사용할 수 있다. 여행을 자주다니거나 타주에서 살다시피 하는 사람들에게는 적합한 보험이 될 것이다. 그런데 한가지 문제는 오리지널 메디케어를 유지하려면 돈이 많이 들어간다는 것이다. 처방전 파트 D 플랜을 별도로 가입해야 하고 메디갭도 구입하려면 웬만한 수입의 시니어들에게는 감당하기 힘든 돈이다.
이 때문에 연방정부가 일반 보험회사에 의뢰해 만든 ‘올-인-원’ 서비스 플랜인 메디케어 어드밴티지(파트 C 플랜)에 가입하는 시니어들이 크게 늘었다. 메디케어 가입자의 45% 이상이 이 파트 C 플랜에 가입해 있다.
메디케어 어드밴티지는 주치의 제도이다. HMO, PPO가 주를 이루는 이 주치의 제도 메디케어 보험 파트 C는 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술, 교통, 처방전 없는 약품 구입, 운동 시설 등등 다양한 추가 혜택을 제공한다. 많은 한인 시니어들이 이들 혜택으로 즐거운 생활을 보내고 있다.
오리지널 메디케어 자기 부담금
오리지널 메디케어는 병원비를 커버하는 파트 A와 의사 진료비 혜택을 주는 파트 B로 나뉜다. 이 두가지 이외에의 다른 혜택은 없다.
약을 할인 가격으로 구입하려면 파트 D라는 약품 플랜을 별도로 구입해야 하고 또 디덕터블과 코인슈런스, 진료비의 20%를 커버해주는 메디갭을 따로 구입한다.
메디갭은 의무적 가입은 아니다. 반면 파트 D는 의무적으로 가입해야 한다. 물론 가입하지 않아도 된다. 그러나 파트 D 처방전 플랜을 63일 이상 가지고 있지 않다가 약이 필요해 가입하겠다고 신청하면 플랜이 없는 개월 수만큼 매달 전국 평균 파트 D 보험료(2022년은 33달러)의 1%에 해당하는 벌금을 평생 추가로 내야 한다.
현재 오리지널 메디케어 파트 A 병원 디덜터블은 1.556달러다. 또 의사 진료를 커버하는 파트 B 코인슈런스는 20%이고 디덕터블도 1년에 233달러다.
만약 의사 진료비가 100달러라면 일단 1년 디덕터블이 233달러이므로 100달러를 모두 내야 한다. 이 디덕터블을 모두 지불한 후부터는 진료비의 20%는 환자가 부담해야 한다.
메디갭
그렇다고 모든 메디갭 플랜이 모든 환자 부담금을 해결해 주는 것은 아니다. 메디갭의 종류에 따라 부분적, 또는 전체 의료비를 지불해 준다.
메디갭은 현재 10가지 종류로 나뉘어 부분 또는 전체 혜택을 제공한다. 참고로 메디갭은 연방정부 지침에 따라 각 보험회사가 만들기 때문에 모든 보험회사가 10가지 플랜을 기본 모델로 판매한다.
지불금 정도에 따라 A부터 N까지 있다. 종류로는 A, B, C, D, F, G, K, L, M, N이다.
모든 비용을 커버해 주는 플랜 F는 2019년 65세 된 가입자까지 만 제공되고 그 이후 65세 된 가입자는 파트 B 디덕터블 233달러만 지불해 주지 않은 G 플랜에 가입할 수 있다. 메디갭 플랜의 자세한 내용은 다음에 추가로 설명하겠다.
이 A~N플랜의 보험료는 모두 다르다. 커버 내용과 비율이 다르기 때문이다.
보험에 따라 또는 거주 지역, 나이에 따라 다르다. 캘리포니아의 65세 메디갭 보험은 종류에 따라 100~180달러다. 캘리포니아에서도 카운티 우편번호에 따라서도 가격 차이가 난다.
메디갭 플랜 가격은 나이가 들수록 조금씩 올라간다. 어떤 보험은 75세까지만 올라가고, 어떤 것은 80세까지 매달 보험료가 상승한다.
보험회사들은 메디케어 환자들을 유치하기 위해 65세에 가입하면 보험료를 할인해 준다. 예를 들어 75세까지 보험료가 인상되는 회사라면 75세 가격의 30% 할인가격으로 보험료를 받는다. 이후 매년 75세까지 돈을 올리는 방식이다.
65세는 75세보다 훨씬 건강할 것이다. 병원에 자주 갈 확률도 낮은 것은 물론이다. 그만큼 할인 혜택을 제공해 주는 것이다.
따라서 오리지널 메디케어 보험을 가지고 있다면 디덕터블 이외의 모든 돈을 지불해주는 메디갭 G 플랜을 선택하기 보다는 자신에 알맞은 플랜을 가입해 보험료를 줄이는 것도 하나의 의료비 절감 전략일 수 있다.
메디갭 가입 규정
메디케어 가입 연령인 65세 생일부터 6개월간은 아무런 제약 없이 메디갭에 가입할 수 있다. 이를 가입 보장 기간이라고 부른다.
중병이 걸렸어도 또는 앞으로 큰 수술을 받을 예정이라도 가입이 보장되는 기간이다. 하지만 이 기간이 지나면 가입이 거부될 수도 있고 최고 6개월동안 혜택이 유예 또는 보험료가 크게 오를 수도 있다. 유예기간이 있다면 유예 기간동안 파트 A와 파트 B 디덕터블 등은 커버되지만 나머지는 가입자가 내야 한다.
보장 가입 기간이 지나면 보험회사는 소위 서면 건강 점검을 하게 된다. 하지만 건강한 사람들이라면 보장 기간이 지나도 보험에 가입하는데 큰 문제는 없다. 그러나 중병이 있다면 가입이 어려워질 수 있다. 보험회사들은 특히 당뇨나 심장 질환 등의 건강 상태에 주목한다. 물론 결정 기준은 보험회사마다 모두 다르다.
그런데 희소식도 있다.
65세때 메디케어 어드밴티지를 가입했는데 마음에 들지 않는다면 1년 이내에 다시 오리지널 메디케어로 돌아가 아무런 제약없이 메디갭에 가입할 수 있다. 또 직장 보험에서 나와 메디케어 파트 B를 가입할 때도 첫 6개월 보장기간이 적용된다.
또 파트 C 플랜에 가입하고 있는데 더 이상 플랜이 없는 지역으로 이사를 했거나 보험사가 커버를 중단한 경우에는 보장 기간으로 메디갭에 가입할 수 있다.
자넷 김 기자 janet@usmetronews.com
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