나머지 비용은 건강 보험 또는 개인 부담
비응급 수술 의료진이 네트워크 소속인지 확인
뉴저지 사고 피해자 70만 달러 의료비 폭탄
차 보험은 의료 네트워크 없어 협상력 한계
자동차 사고로 부상을 당해 치료나 수술을 받는다면 우선 자동차 보험에서 1차 지불하고 남은 비용은 건강보험에서 책임진다. 물론 사고 직후 응급상황으로 응급 수술을 받으면 문제가 되지 않겠지만 비응급 상황에서 수술을 받는다면 수술을 받는 의사나 병원이 가지고 있는 건강보험 네트워크 소속인지 잘 확인하는 세심한 주의가 필요하다.
자칫 치료비 폭탄을 맞을 수 있다. 비영리 언론 매체 ‘KHN'은 최근 수술과 병원비로 70만 달러를 청구받은 사례를 들어 이같이 경고했다.
마크 고틀립은 2019년 1월 교통사고로 상부 척추뼈 4개가 부러지고 치아 6개가 손상됐다.
뉴저지 리틀 페리에서 마케팅 컨설턴트로 일하는 고틀립(59)은 치아에 크라운을 씌우고 장기간 척추 치료를 받았다. 치료비용은 가이코 보험에서 지불됐다.
뉴저지는 자동차 보험의 개인 부상 보호(PCP) 조항을 의무화하는 미국 12개 주중 하나다. 이조항은 의료비용을 지불해 준다. 고틀립은 최대 25만 달러 커버리지 조항을 구입했다.
그런데 고틀립의 통증은 그 이후에도 계속됐다.
그는 “아무런 문제도 없는데 한 가지 문제는 수술이었다”고 말했다.
고틀립은 집 근처 병원에서 수술을 원했다. 하지만 그를 처음 치료했던 ‘버겐 통증 의료원’은 뉴저지 시라쿠스의 ‘허드슨 리저널 병원’에서 수술을 받아야 한다고 고집했다.
2020년 4월 3일 그는 척추 디스크 봉합 수술을 받고 그날 바로 퇴원했다.
수술 결과를 나쁘지 않았다. 하지만 문제는 수술비였다.
수술비 폭탄
고틀립은 25만 달러 의료비 조항의 가이코 자동차 보험을 가지고 있고 애트나 건강보험도 가지고 있다.
그가 받은 수술은 손상된 디스크를 골 이식으로 대체해 척추를 안정시키는 ACDF이었다.
병원 및 수술비용은 70만 달러가 넘었다. 병원비 44만 5,995달러가 청구됐지만 가이코 보험에서 13만 3,778달러로 낮췄고 최종 10만 3,354달러가 지불됐다. ‘버건 통증 의료원’의 수술 집도의는 26만 4,444달러를 청구해 14만 1,548달러로 조정돼 보험에서 5만 2,365달러를 지불했다.
이로인해 가이코 보험의 25만 달러 의료비가 모두 소진됐다. 나머지 금액은 모두 고틀립의 건강 보험 몫으로 넘어갔다.
교통사고로 부상을 당하면 자동차 보험이 우선 의료 가격 협상을 벌이고 자동차 보험의 최대 의료비까지만 지불한다. 나머지는 가입자 부담 또는 가입자의 건강보험 몫이다.
미국 의료비용은 매우 비싸 사고 피해자는 보험 커버 최대 비용을 훨씬 넘는 비용을 청구 받게 된다.
그런데 자동차 보험은 일반 건강 보험보다 병원이나 의사비를 훨씬 더 많이 지불한다. 미국 상해손해보험협회의 로버트 패스모어 부회장은 자동차 보험은 건강보험처럼 의료진 네트웍을 가지고 있지 않기 때문에 가격 협상이 쉽지 않다고 이유를 설명했다. 반면 건강보험은 의료 네트웍을 가지고 있어 네트웍에 포함된 병원들과의 가격 협상이 매우 쉬워진다.
이런 네트웍이 없는 자동차 보험은 우리가 흔히 말하는 ‘아웃 오브 네트웍’ 가격으로 의료비를 지불하게 된다는 것이다.
고틀립은 수술전 가이코 보험에 문의했지만 네트웍과 관련된 답변을 듣지 못했다. 수술전 PIP 커버 비용이 19만 여달러가 남아 있어 그는 그다지 걱정하지 않았다. 하지만 아니었다.
자동차 보험사는 네트웍 의료비용 대신에 일반적으로 다른 계산법을 사용한다.
모든 의료비 청구협상 목록이 자세히 고지되지는 않아 병원에서 요구하는 청구 비용을 모두 지불해야 하는 경우도 있다.
고틀립의 경우 그의 병원과 의사비용은 메디케어가 지불하는 비용의 무려 8배나 높았다.
아웃 오브 네트웍
가이코는 일반적으로 주정부가 정한 의료 수가대로 지불한다. 물론 청구 비용보다 훨씬 싸다.
그러나 고틀립이 받은 청구서의 청구 비용 수가는 주정부에 없는 항목이다. 이런 경우 자동차 보험은 병원에서 요구하는 비용을 모두 지불하게 된다. 예를 들어 의사가 손상된 척추 디스크를 제거하는데 6만 5,125달러를 청구했고 병원의 수술방의 9명 직원 비용으로 3만 9,195달러가 청구됐다.
9월까지 청구서는 계속 날아왔다. ‘버겐 통증 의료원’이 청구한 의사 비 5만 2,365달러를 지불하면서 보험 PIP 펀드는 모두 고갈됐다.
가이코 보험은 고들립에게 편지를 통해 “버겐 통증 의료원이 계속 나머지 치료비 8만 9,183달러를 청구하고 있는데 이 돈을 건강보험에 청구하던지 아니면 직접 돈을 내야할 것 같다”고 알려왔다.
그는 이 돈을 건강 보험 애트나에 청구했으나 수술 병원이나 의사 모두 애트나 보험 네트웍 소속이 아니라는 것을 나중에서야 알게됐다. 고들립은 수술전 이를 확인하지 않았다.
이는 애트나 보험은 네트웍내 병원이나 의사처럼 의료비 협상을 벌이지 못한다는 것을 의미한다.
대신 애트나 보험은 고들립에게 1월 28일 이메일을 통해 수술 집도의에게 ‘아웃 오브 네트웍’비용으로 4,051달러를 지불한다고 통보했다. 보통 메디케어에서 지불하는 의사 비용에 10% 가산하는 비용이라고 애트나는 밝혔다.
고들립은 이 비용 청구를 보류했고 5만 2,365달러를 이미 받은 의료원의 조치를 주시하고 있지만 아직 의료원이나 집도의가 콜렉션에 넘기거나 잔여 의료비 청구 소송을 제기하지 않은 상태다.
이들 병원이나 의사 모두 비영리 매체 ‘KHN’의 이메일이나 전화 요청에 응하지 않았다. 다만 ‘허드슨’ 병원의 론 시몬치니 대변인은 병원은 ‘주정부에서 정한 수가대로 청구했고 청구는 정당했으며 추가 비용을 청구하지는 않을 것’이라고 밝혔다.
가이코 보험이 병원과 의사 비용으로 거의 24만 5,000달러를 지불해 줬지만 메디케어라면 이런 수술은 2만 9,500달러면 해결된다. 의사 비용도 1,800달러라고 고틀립의 청구서를 분석한 ‘랜드’ 연구소가 밝혔다.
고틀립은 사고를 낸 상대 운전자를 상대로 소송을 제기했고 법원에서 후유증 치료비 및 차후 치료비 등 상당액의 배상 판결을 받았다.
알아야 할 점
만약 사고로 인해 치료를 받는다면 반드시 비 응급 상황의 치료를 해주는 병원이나 의료진이 건강보험 네트웍 내에 포함돼 있는지 사전 확인하는 절차가 필요하다.
의사가 고집을 부린다고 해도 반드시 확인하는 것이 중요하다. 또 일부 자동차 보험사는 자체 의료 네트웍을 가지고 있으므로 문의해 보는 것이 좋다.
존 김 기자 john@usmetronews.com
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