65세 메디케어 가입자의 가장 큰 고민
건강 상태와 재정 능력이 가장 큰 잣대
오리지널은 전국서 사용 의료비 20% 내야
어드밴티지는‘지역구’지만 모두 커버
65세가 돼 메디케어를 신청하려고 한다. 그런데 메디케어 종류가 여러 개 있다고 하는데 주변 친구들이 설명 해주지만 무슨 말인지 잘 이해가 가지 않는다. 몸이 매우 좋지 않아 큰 수술이 필요할 지도 모른다. 어떻게 해야 하나.
메디케어를 받는 65세 한인들이 갖게 되는 일반적인 고민이다. 우선 메디케어가 무엇이고 어떤 시스템으로 운영되는지를 먼저 이해한 다음 무엇을 선택해야 할지 결정해야 한다.
메디케어를 크게 둘로 나누어 설명할 수 있다. 연방정부에서 주는 ‘오리지널 메디케어’와 일반 건강보험 회사가 판매하는 ‘메디케어 어드밴티지’가 그것이다.
둘의 차이를 간단하게 설명하면
-오리지널 메디케어: 유지비가 많이 든다. 대신 전국 어디에서도 사용할 수 있다는 장점이 있다. 다시 말해 주치의를 선정할 필요도 없다.
메디케어를 받는 의사, 병원을 마음대로 찾아가 진료와 수술을 받을 수 있다. 당장 수술이 필요하다면 좋은 선택이 될 수 있다.
-메디케어 어드밴티지: 유지비가 들지 않는다. 연방정부에서 내는 파트 B 보험료 이외에 정부나 보험회사에 내는 보험료가 없거나 있어도 매우 적다. 다만 주치의 제도로 운영되기 때문에 주치의를 선정하고 주치의의 승인을 받아 전문의를 만날 수 있다.
주치의가 소속된 의료진 네트워크(메디칼 그룹) 내에만 사용할 수 있는 HMO 또는 주치의 승인 없이 다른 네트워크 의사나 병원에서 치료를 받을 수 있는 PPO, 그리고 건강보험 회사가 운영하는 PFFS로 나뉜다. 이 ‘메디케어 어드밴티지’는 ‘오리지널 메디케어’에서 제공하지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술 등 다양한 추가 혜택을 제공한다.
이 때문에 요즘 메디케어 가입자의 절반이 어드밴티지를 선택하고 있다. 다만 건강보험 회사들의 이익이 너무 많고 연방정부 메디케어 시스템에 부담을 주고 있다는 비판의 목소리도 나오고 있다.
오리지널 메디케어
65세가 되면 연방정부는 건강보험을 제공한다. 이를 ‘전통’ 또는 ‘오리지널’메디케어(original medicare)라고 부른다. 앞서 설명한 대로 전국 어디에서나 아무런 제약 없이 사용이 가능하다.
이 연방정부 메디케어는 병원비를 커버해 주는 파트 A와 의사 관련 진료비를 내주는 파트 B 혜택만 제공한다. 여기에는 약국에서 구입하는 처방전 의약품 혜택 파트 D는 없다. 따라서 별도로 돈을 주고 구입해야 한다.
65세 생일달 전후 3개월씩 총 7개월 이내에 메디케어를 신청하면 연방정부는 고유 번호와 파트 A, 파트 B 혜택이 시작되는 날짜가 찍힌 메디케어 카드를 보내준다.
이 카드로 전국 어디에서나 사용할 수 있다.
만약 소셜 시큐리티 연금을 받고 있다면 신청하지 않아도 자동으로 등록돼 집으로 메디케어 카드가 날아온다.
파트 A
당사자 또는 배우자가 미국 소셜 시큐리티 베니핏 자격이 되는 10년 근로 기록(40 크레딧) 이상을 갖고 있다면 무료로 제공된다. 65세가 되지 않았어도 루게릭 병, 말기 신장질환자, 24개월 이상 장애 연금을 받고 있는 사람에게도 메디케어가 제공된다.
만약 근로 기록이 없다면 월 509달러를 내고 가입할 수 있다. 돈을 내고 파트 A를 구입했다면 파트 B도 반드시 가입해야 한다. 메디케어 가입 나이가 됐는데도 크레딧이 없다고 해서 가입하지 않으면 나중에 가입할 때 벌금을 내야 하는 것도 주의해야 한다.
파트 A는 일정 기간 동안 병원과 재활병원(양로병원), 호스피스, 홈 헬스케어 등을 커버해 주는데 디덕터블(2023년 1,600달러)과 코페이먼트를 내야 한다.
파트 B
의사 진료비를 커버해 준다. 대신 100% 커버해 주지는 않는다. 20%는 환자가 부담해야 한다.
파트 B 역시 226달러의 디덕터블이 있다. 의사 서비스와 외래 서비스, 의학적으로 필요한 카이로프랙틱 치료, 홈헬스 서비스, 내구성 의료 장비(DME), 많은 예방의학 서비스를 커버해 준다. 월 보험료를 반드시 내야 한다. 표준 보험료는 164.90달러이고 수입이 높으면 더 많은 돈을 추가로 내야 한다.
파트 D
연방 정부에서 제공하지 않는다. 일반 건강보험 회사를 통해 가입해야 한다. 만약 가입해야 하는데 63일 동안 파트 D에 가입하지 않는다면 나중에 가입할 때 벌금을 내야 한다. 오리지널 메디케어와는 달리 대부분 전국에서 사용하지는 못한다. 전국 사용 가능 여부는 회사마다 다르므로 여행에 나선다면 가입 보험사에 문의하는 것이 좋다.
메디케어 보충 보험(메디갭)
오리지널 메디케어를 유지한다면 디덕터블과 코페이먼트 의료비 20%는 가입자 부담해야 한다. 수술이라도 받게 되면 비용 부담이 매우 높다.
이럴 때를 대비해 가입하는 보험이 메디갭이라고 불리는 메디케어 보충보험이다. 이 메디갭을 꼭 가입해야 하는 것은 아니다. 메디갭 보험은 일반 건강보험회사를 통해 구입할 수 있다.
메디케어 어드밴티지(파트 C)
흔히들 파트 C라고 부른다. 연방정부와 계약을 맺은 일반 건강보험회사가 판매한다.
가입 자격은 합법 체류 신분이어야 하며 파트 A와 파트 B에 가입해 있어야만 가입 자격이 주어진다. 오리지널 메디케어 카드를 받은 후 파트 C에 가입할 것인지를 결정하면 된다.
파트 A, 파트 B, 파트 D, 그리고 메디 갭 혜택까지 제공되는 원스톱 건강보험 플랜이다.
단점은 주치의를 정해야 하고 응급상황을 제외하고는 주치의 네트워크에서만 사용이 가능하다(HMO). 정해진 주치의 의사 네트워크 이외의 지역에서 사용할 수 있는 플랜도 있다. 이를 PPO라고 부른다. 다만 네트워크를 벗어나서 진료를 받으면 의료비가 비싸진다.
자넷 김 기자
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