직장 보험 있다면 오바마케어 가입해도 보조금 못 받아

직장 보험료가 종업원 수입의 8.39%를 넘지 않고

오바마케어‘브론즈’(60% 의료비 커버) 이상이면

적정 보험으로 판정돼 보조금 받지 못해 

오바마케어 가입하려면 자비로 가입해야 

Q: HMO 직장 보험을 가지고 있다. 그런데 사정상 PPO로 바꾸려고 하는데 직장에서는 1년에 한번만 가입이나 변경할 수 있으므로 그때까지 기다리라고 한다. 그래서 요즘 오바마케어 가입기간을 이용해 가입하려고 한다. 캘리포니아서는 1월말까지 가입하면 2월부터 보험 혜택을 받을 수 있다는데. 

A: 직장 보험이 있어도 오바마케어를 통해 가입할 수 있다. 다만 직장에서 제공하는 보험이 정부가 인정하는 ‘적정’(affordable) 수준의 보험료이고 또 오바마케어의 ‘브론즈’급 이상(의료비의 60%커버)의 보험이라면 오바마케어에서 보조금을 받지 못한다. 다시말해 전액 본인 부담으로 보험을 가입해야 한다. 

오바마케어로 부르는 전국민건강 보험법(ACA)에 따라 50인 이상 고용하는 회사는 종업원과 미성년 자녀에게 건강보험을 제공해야 한다. 제공하지 않으면 벌금을 내게 된다. 

만약 ‘적정’보험을 제공하지 않으면 풀타임 종업원 1인당 2,940달러의 벌금을 내야 한다. 따라서 50인 이상 고용하는 회사에서 건강보험을 제공하는데도 마음에 안 들거나 사정상 탈퇴하고 오바마케어를 통해 개인 보험에 가입한다면 정부에서는 보조금을 주지 않는다. 

회사는 그룹 건강보험이나 의료비상환구좌(HRA), 보충플랜, 건강보험과 함께 사용하는 ‘의료비지원플랜’(FSA), 코브라 등 다양한 종류의 보험을 제공한다. 

종업원 입장에서는 회사가 제공하는 플랜을 선택할 것인지 아니면 오바마케어를 통해 보험에 가입할지를 놓고 고민할 수 있다. 하지만 대부분 직장 보험이 더 좋은 선택일 수 있다. 

중요한 것은 회사 건강보험이 연방 정부의 최소 보험 기준을 충족하고 가격도 적당하다면 종업원이 오바마케어(캘리포니아는 커버드캘리포니아, coveredca.com)를 통해 보험에 가입한다고 해도 재정 보조를 받지 못한다는 사실을 알아둬야 한다. 

정규 가입기간을 놓쳤을 때

직장 보험은 새로 고용된 직원이 아닌 이상 연중 가입할 수 있는 것은 아니다. 각 회사마다 한달간 기존 직원의 가입, 변경 기간을 두고 있다. 

만약 이 기간을 놓쳤다면 다음 가입 기간동안 기다려야 한다. 그러면 여기에서 의문이 생긴다. 가입하지 못한 기간 중에는 오바마케어를 통해 보험에 가입할 수 있지 않겠느냐는 것이다. 

물론 가입할 수 있다. 하지만 앞의 예처럼 직장 보험이 정부 인정 수준의 보험이라면 보조금을 받지 못하고 전액 자비로 보험료를 내야 한다. 

직장 건강보험이란

직장에서 종업원과 가족들에게 제공하는 건강보험을 말한다. 

대부분 회사는 건강보험료를 전부 또는 일부를 보조해 준다. 어떤 회사들은 퇴직 직원에게도 보험을 제공해 준다. 아주 훌륭한 직장이다. 

직장 보험을 가지고 있다고 해도 오바마케어를 통해 건강보험을 구입할 수는 있다. 하지만 앞서 말한대로 재정 보조를 받지 못한다. 

직장 건강보험은 가입자의 전체 의료비용의 최소 60% 이상을 커버해주고 병원과 의사 진료비를 충분히 커버해 줘야 한다. 현재 오바마케어의 가장 낮은 수준인 ‘브론즈’(bronze) 플랜 이상이어야 한다. 만약 이 기준에 미치지 못하는 보험을 제공한다면 종업원들은 오마마케어를 통해 보조금을 받아 마음에 드는 건강보험을 선택할 수 있다. 

보험료는 ‘적정선’(affordable)이어야 한다. 다시말해 종업원들이 월급으로 감당할 수 있는 수준을 말한다. 건강 보험료가 종업원 가계 수입의 8.39%를 넘지 말아야 한다. 

회사에서 제공하는 건강보험료가 ‘적정선’에 있는지는 정부 웹사이트를 통해 확인해 볼 수 있다. 

직장 제공 가족 건강보험

가족이란 직원 당사자와 배우자(부부공동 세금보고때), 세금보고때 존속가족으로 명시된 가족을 말한다. 26세 이하라면 세금 보고를 따로 한다고 해도 비존속가족으로 함께 가입할 수 있다. 

2022년 12월 12일부터 해당 종업원이 가족 혜택을 위해 지불하는 비용도 ‘적정선’을 판단하는 요인으로 적용된다. 

이전까지는 직장 건강보험을 가지고 있을 때는 가족 중 1명만 제공해주는 혜택을 근거로 ‘적정’ 보험인지 결정했다. 일단 직장 보험이 ‘적정’(affordable) 하다는 판정을 받으면 모든 가족들이 오바마케어를 통해 보조금을 받지 못한다. 

모든 가족들이 내는 보험료가 가족 수입의 8.39%를 넘는데도 마찬가지였다. 큰 결점으로 지적됐었다. 

하지만 이제부터는 이 결점이 보안되고 있다. 

모든 가족들이 가입한 직장 건강보험료가 가계 수입의 8.39%를 넘는다면 그 직장 건강보험은 ‘적정’하지 않은(unaffordable) 보험으로 간주된다. 이럴 경우 가족들은 재정 보조금을 받고 오바마케어에 가입할 수 있다. 재정 보조란 택스 크레딧과 진료비 분담 모두를 말한다. 

사례별 계산법

▲사례 1: 종업원 월 가계소득 (household income) = 3,500달러(연 4만 2,000달러), 종업원 월 가계 소득의 8.39% = 294달러, 고용주가 종업원에게만 제공하는 가장 저렴한 보험료 = 270달러 이라면 이 보험은  적정 보험이다. 이런 경우 종업원은 오바마케어를 통한 보조금 대상이 아니다.

▲사례 2: 종업원 월 가계소득= 2,500달러 (연 3만 달러), 가계소득의 8.39% = 209달러, 고용주 제공 최저 보험료 = 270달러라면 이 보험은 ‘적정’하지 않다. 직장 보험료가 종업원 가계소득의 8.39%보다 높기 때문이다. 따라서 보조금을 받고 오바마케어에 가입할 수 있다. 

김정섭 기자 john@usmetronews.com