메디케어 한 번 더 바꾼다

LA에서 열린 서울메디칼 그룹 건강검진 행사에서 정준 내과의가 한 한인 여성을 상담해 주고 있다.

 

Cover story

 

매년 1~3월 MA-OEP 이용

파트 C 어드밴티지 플랜만 가능

잘못 선택한 플랜 이 기간에 바꿔

파트 B 미가입자는 이때만 가입 허용

가입한 다음 달부터 보험 효력

 

 

지난 연말 AEP 기간중 변경 가입한 메디케어 플랜이 마음에 들지 않는다고 실망할 필요는 없다. 또 한 번 플랜을 변경할 수 있는 기회가 있기 때문이다. 

1월부터 3월까지 딱 한 차례에 걸쳐 자신이 가입한 플랜을 변경할 수 있다. 이를 MA-OEP 즉, 메디케어 어드밴티지 등록 기간이라고 부른다. 하지만 모든 메디케어 가입자들이 이 기간을 이용할 수 있는 것은 아니다. 

메디케어 어드밴티지 플랜(Medicare Advantage), 즉 파트 C를 가지고 있는 사람에게만 해당된다. 만약 지금 가지고 있는 플랜 또는 지난 연말 AEP 기간 중에 가입한 플랜이 마음에 들지 않는다면 전문 에이전트에게 연락해 이 3개월 기간 중 바꿀 수 있다. 

이 기간을 놓치면 극빈자용 메디케이드(캘리포니아는 메디칼이라고 부름)을 가지고 있지 않는 한 올 연말 AEP 기간까지 기다려야 한다. 마음에 들지 않는, 또는 가입자에게 맞지 않는 건강 보험 플랜을 가지고 내년 1년을 버텨야 한다는 것이다.  

메디케어는 연방정부가 직접 운영하는 오리지널 메디케어와 일반 보험회사들이 정부의 위탁을 받아 판매하는 어드밴티지 플랜(MA 플랜)으로 구분된다. 

 

오리지널 메디케어는 지역에 관계없이 마음대로 사용할 수 있지만 유지비가 매우 비싸다. 반면 어드밴티지 플랜은 서울메디칼 그룹 등 지역 네트워크에서 사용할 수 있지만 유지비가 들지 않는다. 또 오리지널 메디케어에서 주지 않는 안경, 치과, 보청기, 침술, 비처방 의약품, 골프 등의 추가 혜택을 제공하고 있다. 요즘은 메디케어 가입자 절반이 가입한다. 

하지만 오리지널 메디케어를 가지고 있다면 이 기간을 이용할 수 없다. 또 별도의 메디케어 처방전 플랜(파트 D) 역시 변경할 수 없다. MA 플랜을 가지고 있는 사람들만이 이용할 수 있다.  

한편 메디케어를 가입해야 하는데 첫 7개월간의 가입기간을 놓친 사람들이 있을 수 있다. 이런 사람들도 이 기간을 이용해 가입할 수 있다. 이를 오픈 등록 기간 즉, OEP(Open Enrollment Period)라고 부르며 MA OEP와 마찬가지고 가입 다음 달부터 메디케어 혜택을 볼 수 있다. 

 

많은 한인들이 지난 연말 AEP 기간을 통해 메디케어 플랜을 변경했다. 메디케어 어드밴티지(MA) 플랜에서 오리지널 메디케어로 또 어드밴티지 플랜을 다른 어드밴티지 플랜으로 바꾸거나 처방전 보조 플랜인 메디케어 파트 D 플랜을 선택 또는 변경했다. 올해 메디케어 어드밴티지 플랜 시장이 지난해 보다 타이트 해 졌다. 또 변화도 많다.  의약품을 지원하는 파트 D 플랜도 크게 변했고 치과 혜택 등 다양한 추가 혜택들이 플랜마다 요동치듯 바뀌어 많은 한인들이 선택을 고민해야 했다.   

지인 말에 솔깃해 플랜을 변경하는 사람도 많다. 하지만 자신에게 맞지 않는 플랜임을 알아채고 후회하는 경우도 적지 않다. 1년 내내 맞지 않는 옷을 입고 버텨야 하는 것 아닌가 불안해하는 사람도 있다. 이사 등의 특별한 이유를 제외하고는 올 연말 AEP 기간까지 기다려야 한다. 하지만 걱정할 필요는 없다. 

매년 1~3월 메디케어 어드밴티지 가입자들에게 플랜을 변경할 수 있는 기회를 딱 한 번 더 준다. 이 변경 기간을 MA-OEP(MA-Open Enrollment Period)라고 부른다. 

 

 

 

MA-OEP 1월부터 3개월간 변경 가능

어드밴티지 파트 C 플랜만 해당돼 

오리지널 메디케어는 해당 안 돼

자신에 맞지 않는 플랜 1년간 지속 예방

 

 

Q: 작년 AEP 기간 중에 메디케어 어드밴티지 플랜을 변경했다. 그런데 마음에 들지 않는다. 연말까지 기다릴 수도 없고 어떻게 해야 할지 모르겠다. 

 

A: 걱정할 필요 없다. 이런 경우를 대비해 연방정부는 파트 C 즉, 메디케어 어드밴티지 플랜(MA 플랜) 가입자에게 1월 1일부터 3월 31일까지 한 번 더 보험 플랜을 변경할 수 있는 기회를 제공한다. 이를 MA 변경 기간 즉 MA-OEP(MA Open Enrollment Period)라고 부른다.

바꾸고 싶다면 다른 플랜으로 바꾸면 된다. 하지만 딱 한 차례만 사용할 수 있다. 따라서 잘 비교하고 신중하게 선택해야 한다. 메디케어 전문 에이전트와 상의할 것을 권한다. 

하지만 오리지널 메디케어 가입자와 독자적인 파트 D 보험을 가지고 있는 사람들은 해당되지 않는다. 

메디케어 어드밴티지(MA) 플랜을 다른 MA 플랜으로, MA 플랜을 오리지널 메디케어로 변경할 수 있다. 하지만 오리지널 메디케어에 가입돼 있다면 이번 기간을 이용할 수 없고 올 겨울 AEP를 통해서만 가능하다.

 

OEP 기회

복잡하게 왜 많은 등록 기간을 두느냐고 혼란스럽게 생각하는 사람도 있을 것이다. 

AEP기간중 새로운 MA 플랜을 선택했는데 나중에 알고 보니 약값도 비싸고 또 네트워크에 있는 병원도 거리가 멀어 이용이 몹시 불편할 경우가 생긴다. 경우에 따라서는 생각했던 것보다 혜택이 적을 수도 있다. 또 건강 상태 등으로 인해 다른 보험 플랜을 선택해야 할 일도 생긴다. 

처방전이 바뀐 것을 확인하지 못했을 수도 있다. 이러저러한 이유로 가입자들이 원치 않는 보험을 1년간 유지하고 있다면 매우 불편한 상황에 직면할 수 있고 또 심적 부담도 클 수 있다.  

이런 경우에 MA 플랜 가입자들은 첫해 3개월 동안 딱 한 차례만 플랜을 변경할 수 있도록 한 것이다.  

만약 OEP기간중 플랜을 변경했다면 플랜 유효 일은 신청서를 낸 다음달부터 시작된다. 

예를 들어 1월에 바꿨다면 2월부터 시작되며 3월에 변경했다면 4월 1일부터 유효하다. 

 

파트 B 미가입자 가입 기간

메디케어 파트 B는 65세 생일을 맞은 달 전후로 3개월씩 총 7개월 동안 가입할 수 있다. 이를 첫 가입 기간(Initial Enrollment Period, IEP)이라고 부른다. 

하지만 이러저러한 이유로 이 기간 중에 파트 B에 가입하지 못하는 경우가 생길 수 있다. 

잘 몰라서 또는 알지만 당장 필요 없다는 이유로 가입하지 않는 사람들도 있다. 또 한국에서 살다가 다시 미국으로 돌아와 메디케어 파트 B에 가입하려는 한인들도 있다. 그러나 IEP 기간이 지난 후에는 아무 때나 파트 B에 가입하지는 못한다. 

연방정부는 이들을 위한 가입기간을 별도로 만들어 놓았다. 이를 오픈 가입 기간 즉, OEP(Open Enrollment Period)라고 부르는데 매년 1월부터 3월까지 3개월 동안 가입할 수 있다. 물론 가입하지 않은 햇수마다 10%씩 매달 벌금으로 평생 내야 한다. 

몇 년 전만 해도 OEP 때 가입하면 그해 7월부터 혜택이 시작됐지만 2년 전 법이 바뀌어 가입한 다음 달부터 즉시 혜택이 시작된다. 

 

파트 D 가입 기간

파트 D는 의사의 처방에 따라 약국에서 구입할 수 있는 처방전 지원 플랜이다. 앞서 말한 대로 일반 건강보험 회사들이 만들어 판매한다. 

파트 D 역시 65세 생일을 맞는 달 전후 3개월씩 총 7개월 이내에 가입한다. 만약 이 기간중 가입하지 않아 63일 이후부터 보험이 없다면 가입하지 않은 매 1개월마다 전국 표준 보험료(34.70달러)의 1%씩 가산되는 벌금을 평생 내야 한다. 

하지만 한국 등 외국에 살다가 돌아왔다면 벌금 없이 가입할 수 있으므로 전문 에이전트와 상의할 것을 권한다. 

파트 D는 파트 A 또는 파트 B중 하나만 있어도 가입할 수 있다. 

 

메디케어의 기본 구조

메디케어는 연방정부가 직접 운영하는 ‘오리지널 메디케어’와 연방정부와 계약한 일반 건강보험 회사들이 만들어 운영하는 ‘메디케어 어드밴티지 플랜’으로 구분된다. 또 의사의 처방전이 있어야 구입할 수 있는 약품을 보조해 주는 메디케어 파트 D가 기본 골격이다. 

 

 

오렌지카운티 한인회에서 서울 메디칼 그룹의 건강 검진 행사가 진행되고 있다. 그룹 소속 의사들과 교류 의료 관계자들이 한인들을 상담해 주고 있다. 

 

 

메디케어 파트 B 미가입자도 이때 가입 가능

가입 다음 달부터 보험 효과 시작

파트 D 변화 많아 약 플랜 확인을

서울메디칼 등 대형 그룹 주치의 선택 

 

 

오리지널 메디케어

오리지널 메디케어는 연방정부가 운영하는 전통 메디케어 플랜이다. 

이 오리지널 메디케어는 병원을 커버해 주는 파트 A(hospital insurance)와 의사와 관련된 비용을 지불해 주는 파트 B(medical insurance)로 구성된다. 

연방정부가 직접 운영하므로 전국 어디에서나 주치의나 사전 승인 없이 사용할 수 있다. 그래서 한인들에게 PPO라고도 알려져 있지만 전혀 다른 개념의 보험이다. 

메디케어는 공짜가 아니다. 파트 A는 40점 근로 점수(10년 이상 과세 근로자) 이상을 가지고 있다면 무료로 제공된다. 본인뿐 아니라 근로 기록이 없는 배우자 또는 이혼배우자도 해당된다. 

하지만 파트 B는 보험료를 내야 한다. 보험료는 수입에 따라 다르지만 2년 전 소득(MAGI)이 독신 10만 3,000달러, 부부 20만 6,000달러 이하면 표준 보험료 174.90달러를 낸다. 그 이상의 수입은 5단계로 나누어 최고 594달러(독신 50만 달러 이상, 부부 75만 달러 이상)의 보험료를 매달 낸다. 

물론 파트 A만 가지고 있고 파트 B는 가입하지 않을 수도 있다. 그래도 상관은 없다. 하지만 나중에 가입하려면 평생 벌금을 내고 가입한다. 1년 가입하지 않았다면 보험료의 10%를 평생 내야 한다. 

그런데 이 오리지널 메디케어는 의약품을 커버해 주는 처방전 플랜 파트 D를 제공해 주지 않는다. 

따라서 스스로 파트 D 보험을 구입해야 한다. 파트 D 보험은 연방정부와 계약을 맺은 일반 건강보험회사가 판매한다. 

 

메디케어 어드밴티지 플랜(MA 플랜)

일반적으로 파트 C로 부른다.

연방정부는 미국 시니어들의 의료비 부담이 높아지자 일반 건강보험회사와 계약을 맺고 연방정부에서 제공하는 ‘오리지널’ 메디케어 즉, 파트 A와 파트 B 그리고 경우에 따라 처방전 파트 D, 메디갭까지 포함하는 ‘원스톱’ 메디케어 상품 개발을 의뢰했다.

이렇게 해서 탄생한 것이 메디케어 어드밴티지 플랜이다.  

정리하면 병원 플랜 파트 A, 의사 플랜 파트 B 그리고 파트 D를 모두 포함하는 보험이다. 여기에 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 침술, 안경, 보청기, 운동, 비처방 약품, 응급 호출기 등등 다양한 혜택을 추가해 제공한다. 또 남가주 등 메디케어 가입자가 많은 대도시에서는 보험료가 ‘0’다. 

파트 C에 가입하려면 반드시 파트 A와 파트 B를 가지고 있어야 한다. 

파트 B를 가지고 있지 않으면 파트 C에 가입할 수 없다. 

그런데 이 파트 C는 지역 네트워크에서만 사용이 가능하다. 오리지널 메디케어 처럼 전국 어디에나 사용할 수는 없다.

파트 C는 HMO, PPO 또는 PFFS로 운영된다. 

잘 아는 것같이 HMO는 주치의가 속해 있는 서울 메디컬 그룹과 같은 의사들의 모임인 메디칼 그룹 내에서만 사용할 수 있다. 

반면 PPO는 주치의가 소속된 메디칼 그룹 이외의 지역에서도 사용이 가능하며 주치의 승인 없이도 마음대로 의사를 찾을 수 있다. 어찌 보면 오리지널 메디케어와 비슷하다. 이 때문에 오리지널 메디케어를 PPO 플랜으로 부르는 한인들도 많지만 엄격히 다른 보험이다. 

 

메디케이드, LID 가질 경우

메디케이드는 수입이 낮은 사람들을 위한 건강보험 지원 프로그램이다. 캘리포니아에서는 메디칼이라고 부르며 주마다 이름이 다르다. 

또 LID는 연방 정부가 가난한 메디케어 가입자들에게 처방전 비용을 지불해주는 ‘추가 도움’(Extra Help) 프로그램이다. 연방빈곤선 수입 138% 이하까지 지원했으나 올해부터는 150%까지로 확대했다. 하지만 풀 베니핏은 아니고 부분 베니핏이 제공된다. 

이 메디케이드와 LID 자격이 된다면 마지막 분기(10~12월)를 제외한 매 분기마다 바꿀 수 있으므로 MA OEP 기간이 끝나더라도 걱정할 것은 없다. 3개월마다 바꿀 수 있다. 

 

서울메디칼 그룹

HMO와 PPO는 주치의도 중요하지만 메디칼 그룹 선택도 중요하다. 

어느 메디칼 그룹을 택하느냐에 따라 의료진 선택의 폭을 넓힐 수 있기 때문이다. 참고로 메디칼 그룹은 보험회사는 아니다. 

한인사회에서는 서울 메디칼 그룹이 가장 크다. 따라서 남가주 보험사 대부분과 계약을 맺고 환자를 돌본다. 

메디칼 그룹이 크면 보험사로부터 받는 총 지원금이 매우 클 것이다. 

보유하고 있는 운영자금이 매우 많다는 의미다. 

자금이 풍부하므로 환자들의 진료 승인이 쉽고 빠를 것이다. 메디칼 그룹은 그만큼 많은 돈을 써야 한다. 작은 메디칼 그룹은 보유 자금이 작아 리퍼럴에 인색할 수도 있다. 따라서 서울 메디칼 그룹과 같은 대형 메디칼 그룹을 선택하면 받게 되는 장점이 될 것이다.

자넷 김 기자 janet@usmetronews.com