의료 보험
의사 또는 IPA, 고정 지급금 받아 환자 진료
예방에 초점 맞춰 환자 건강 관리 유리
진료때만 돈 받는‘피 포 서비스’의 대안
소규모 의료 그룹은 확보 기금 적어 문제 될 수도
요즘 연말 보험 갱신 기간이 계속되면서 부쩍 늘어난 질문이 하나 있다.
“한국 의사들이 많은 메디칼 보험에 가입해 달라고 했는데 에이전트가 왜 미국 보험회사에 가입했는지 모르겠다. 잘못 가입한 것 아니냐”는 질문이다.
보험회사와 메디칼 그룹을 착각해서 하는 말이다(11월호 참조).
메디칼그룹(IPA)은 보험회사가 아니다. 병원이나 실험실, 검사 시설, 보험 플랜 등과 가격 협상을 벌일 수 있도록 의사들이 조직한 의사들의 그룹이다. 이런 메디칼 그룹들이 건강보험회사들과 각자 계약을 맺는다.
서울 메디칼 그룹, 한미 메디칼 그룹, 센터 IPA 등 모두 한인 의사들이 만든 조직이다. 이들 조직이 건강보험사와 계약을 맺고 계약 관계의 보험회사 가입자들을 진료한다.
한인 의사 수의 차이는 있지만 이들 그룹은 거의 대부분 한인 의사들이 주치의를 맡고 있다.
질문자는 한인 의사들이 많은 메디칼 그룹을 보험회사로 착각하고 있는 것이다. 이런 한인들이 의외로 많다.
주치의를 정하면 주치의가 소속된 의사 그룹(메디칼 그룹)을 선택한다. 그다음 메디칼 그룹과 계약 관계를 맺는 보험회사를 고르면 된다.
이와 반대로 혜택도 많은 보험회사를 골랐다면 보험회사가 자신의 주치의가 소속된 메디칼 그룹과 계약을 맺고 있는지 확인해 봐야 한다. 주치의가 소속된 메디칼 그룹이 보험회사와 계약이 되어 있지 않으면 주치의에게 진료를 한다고 해도 보험 혜택을 받지 못한다.
모든 메디칼 그룹들이 모든 보험회사와 계약을 맺고 있지 않다. 따라서 반드시 확인해야 한다.
메디칼 그룹은 10여명의 의사들이 모인 곳도 있고 수백 명이 모여 만든 대형 조직도 있다. 각 주마다 이런 메디칼 그룹이 수백 개가 넘는다.
그렇다면 건강보험회사와 메디칼 그룹, 주치의는 어떤 계약을 맺고 환자를 돌보게 될까.
보험회사는 크게 두 가지 모델을 통해 가입자의 의료비를 지급한다.
‘피 포 서비스’(Fee for Service, FFS) 모델
보험회사는 가입자가 의사나 검사 시설을 방문할 때마다 돈을 지불한다. 5번을 가면 5번의 비용을 지불하고 10번을 가면 10번을 지불한다. 전통적인 의료비 지불 방법이다.
연방정부의 ‘오리지널 메디케어’가 여기에 해당한다. 가입자가 의사를 방문할 때마다 메디케어에서 직접 의사에게 진료비가 지불된다.
따라서 의사들은 환자들의 방문횟수와 치료 횟수에 더 신경을 쓰게 된다. 방문하고 치료할 때마다 돈을 받기 때문에 환자들의 건강과 예방에 대해서는 그다지 신경을 쓰지 않는다는 단점이 있다.
환자 입장에서도 의사가 권하는 모든 치료를 다 받으려고 할 것이다. 그래야 자신의 건강을 최대한 지킬 수 있다고 생각하기 때문이다. 따라서 의료 비용은 매년 크게 올라가게 된다.
‘캐피테이션’(Capitation) 모델
매우 생소한 단어일 것이다. 우리말로 번역한다면 ‘머리숫자당 보수’다.
‘피 포 서비스’(FFS) 방식과는 달리 보험회사가 1년간 또는 정해진 기간동안 가입 환자 1명당 정해진 금액을 주치의에게 지불한다. 환자의 진료 횟수와 관계없다. 10번을 진료받아도 또는 한 번도 진료를 받지 않아도 보험회사는 의사에게 동일한 금액을 지불한다.
의사는 환자 1명당 받은 돈을 모아 환자를 진료하는 데 필요한 비용으로 사용한다. 환자가 자주 병원을 찾고 검사도 자주 받는다면 의사 입장에서는 받은 돈 보다 더 많은 돈을 사용해야 할 것이다. 반면 한번도 병원을 찾지 않는다면 고스란히 의사 수입이 된다.
이를 ‘캐피테이션’(capitation)모델이라고 부른다.
캐피테이션 지불 방법
지급되는 ‘캐피테이션’ 페이먼트는 지역에 따라 또는 서비스 평균 사용 횟수에 따라 다르다.
캐피테이션은 두 가지 종류로 구분된다.
▶1차: 1차 진료의 즉, PCP로 불리는 주치의가 그가 속한 HMO 조직에서 환자 한 명 당 받는 돈이다.
▶2차: 전문의, 검사 시설, 실험실 등 2차 진료 시설이 주치의 환자 1명당 HMO로부터 받는 일정 금액이다.
▶글로벌: 네트워크 내 전체 환자수에 따라 환자 한 명당, 매달 받는 돈이다.
캐피테이션의 예
한 메디칼 그룹(IPA)이 그룹에 가입한 PCP(1차 진료 주치의)와 1년에 환자 1명당 500달러를 준다는 협상을 맺는다.
한 HMO 그룹에 1,000명의 환자가 있다면 주치의는 1년에 50만 달러를 받는다. 이 돈으로 그해 1,000명의 가입 환자들에게 보험에서 승인한 모든 의료 서비스를 제공한다.
그런데 한 환자가 2,000달러의 의료 서비스를 받았다면 이 의사는 1,500달러를 손해 본 것이다.
반면 한 환자가 고작 1년에 10달러 상당의 의료서비스만 받았다면 이 의사는 490달러가 남는 장사를 한 것이다.
환자들 중에는 자주 병원을 찾는 사람이 있을 것이고 한 번도 찾지 않는 사람들이 있을 것이다.
의사 입장에서는 환자 1명당 평균 500달러 미만의 의료 서비스를 제공해야 돈을 벌 수 있을 것이다. 따라서 캐피테이션 모델에서는 기존 병력자도 있을 것이고 병원을 찾지 않는 젊고 건강한 사람이 골고루 섞여야 실제 수익을 올릴 수 있다.
캐피테이션의 장점과 단점
캐피테이션은 진료 때마다 돈을 지불해야 하는 FFS의 대체 제도로 자리를 잡아가고 있다.
우선 의료비용 과다 지출을 막을 수 있다. 그리고 가입 환자들의 집중 관리가 가능하기 때문이다.
FFS와는 달리 의사는 환자들이 아프지 않게 예방 의학에 신경을 쓰게 된다. 환자가 아프다면 장기간 치료가 필요하기 때문에 그만큼 남는 돈도 적어지기 때문이다.
하지만 단점도 있다.
의사는 환자의 수에 신경을 쓰게 된다. 따라서 환자와의 충분한 진료 시간이 부족하다는 불만도 터져 나온다.
또 비용 절약을 위해 전문의 진료나 특별 치료에 인색할 수 있다. 또 메디칼 그룹이 적으면 전문 치료 승인율도 떨어지게 된다. 그래야 재정적으로 안정된 메디칼 그룹을 유지할 수 있다는 이유다.
자넷 김 기자
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