파트 A는 병원, 파트 B는 진료, 파트 D는 처방전

“아무리 설명해도 지나치지 않다.” 메디케어를 두고 하는 말이다. 많은 사람이 질문을 던지고 수없이 많은 대답이 오고 가지만 정확히 의미를 알고 있는 한인들은 그리 많지 않다. 보험 에이전트에게 알아서 해 달라는 한인들이 많은데 잘못된 생각이다. 가입자가 정확히 알아야 좋은 선택을 할 수 있기 때문이다. 

연방정부는 보험 에이전트에게 고객들이 원하는 메디케어 플랜을 정확하게 설명하도록 요구하고 있다. 만약 이해를 못 한다면 이해할 때까지 반복해 설명한 후 플랜 가입 신청을 받도록 의무화한다.

‘오리지널 메디케어’병원과 진료비용만 커버

 파트 C는 A+B+처방전+추가 서비스 제공

 리퍼럴 수월한 SMG 같은 대형그룹 선호

메디케어

메디케어는 65세 이상 미국 시민권자나 영주권자에게 제공되는 연방정부 시니어 건강 보험이다. 물론 65세 미만이라도 말기 신장 질환이나, 루게릭병, 신체 및 정신 장애로 소셜연금을 2년 연속 받은 사람도 혜택을 받을 수 있는 매우 좋은 국민 건강 지킴이다. 

메디케어를 받으려면 우선 미국 소셜 시큐리티 복지 혜택의 기본 골격인 10년 이상 근로 소득을 정부에 보고한 기록이 있어야 한다. 우리는 이를 40 크레딧이라고 부른다. 1년에 4 크레딧 씩 10년 이상을 일했다면 메디케어뿐 아니라 소셜 연금 수령 자격을 획득하게 된다. 이 기록이 없다면 돈을 주고 메디케어를 구입해야 한다. 그러나 돈을 내지 않고 받을 방법도 있다. 근로 기록이 없거나 부족하더라도 수입이 연방 빈곤선 100% 또는 138%(캘리포니아) 이하면 연방정부의 지원을 받은 주 정부 재원으로 메디케어에 필요한 의료비용을 제공해 준다. 이를 메디케이드(캘리포니아에서는 메디칼)라고 한다. 메디케어에 내야 할 돈을 메디케이드에서 대신 내주고 보험 혜택을 주는 방식이다.

메디케어는 병원 입원비를 충당해주는 ‘파트 A’와 의사와 관련된 진료, 치료비를 커버해 주는 ‘파트 B’로 나뉜다. 이것이 메디케어의 기본 골격이고 이를 ‘오리지널 메디케어’라고 부른다. 

전국 어디에서나 원하는 의사나 병원을 찾아 진료를 받을 수 있다는 이유로 PPO라고 부르는 사람들도 많지만 전혀 다른 뜻이다.

▷파트 A

파트 A는 10년 이상 근로 기록이 있거나 배우자의 근로 기록이 있다면 무료로 제공된다. 그동안 열심히 세금 낸 돈으로 혜택을 받는 것이다. 만약 10년 40 크레딧이 없다면 돈을 내고 구입하면 된다. 크레딧이 전혀 없거나 30 크레딧 미만이라면 보험료는 월 471달러이다. 

일했다고 해도 40 크레딧이 안되고 30 크레딧은 넘는다면 259달러를 내면 혜택을 받을 수 있다.

▷파트 B

무료로 파트 A를 받는다면 보험료를 내고 파트 B에 가입할 수 있다. 보험료는 올해 기준으로 148.50달러다. 만약 돈을 내고 파트 A에 가입했다면 65세 이상 미국 시민권자 또는 영주권자로 5년 연속 미국에 살았어야 가입할 수 있다.

오리지널 메디케어

65세 생일 달 전후 3개월씩 7개월 동안 메디케어에 가입해야 한다. 파트 A는 당연히 받아야 하는 권리이므로 자동으로 가입되지만 파트 B는 반드시 메디케어에 온라인으로 또는 전화, 방문 등으로 가입해야 한다. 하지만 소셜연금을 받고 있으면 자동으로 카드가 날아온다.

가입 절차를 마치면 소셜시큐리티국으로부터 한 달 이내에 메디케어 카드를 받는다. 카드에는 성명과 메디케어 번호, 그리고 ‘파트 A’와 ‘파트 B’ 혜택 개시 일자가 표시돼 있다. 

카드에 적혀 있는 파트 A와 파트 B를 정부에서 주는 원래 보험이라는 뜻으로 ‘오리지널 메디케어’라고 한다. 오리지널 메디케어는 전국 어디에서나 사용할 수 있다는 장점은 있지만 정부에서 커버해 주지 않는 20%의 의료비용과 높은 디덕터블, 코페이먼트를 모두 본인이 부담해야 하므로 경비 부담이 매우 크다. 이를 대신 내주는 보험이 있기는 하다. 메디케어 보충보험(supplement insurance), 즉 메디 갭이라는 보험을 개인 회사로부터 별도 구입하면 되는데 65세에 가입하면 약 170달러 안팎으로 생각하면 된다. 

여기에 약 처방전(파트 D) 플랜을 별도로 가입해야 한다. 가입하지 않고 63일 이상 처방전 보험이 없다면 나중에 가입할 때 전국 월평균 처방전 보험료(2021년 33.06달러)의 1%씩 가입하지 않은 달만큼 계산해 평생 보험료에 가산한다.

일반인이 오리지널 메디케어를 유지하기가 쉽지 않다. 경비 부담 때문이다. 또 메디케어 오남용으로 인한 재원 누수가 심해지자 1972년 의회는 일반 건강보험회사들이 오리지널 메디케어와 파트 D까지 모두 커버해주는 ‘원 스톱’ 보험을 만들도록 승인했다. 이것이 ‘메디케어 어드벤티지’(medicare advantage)라고 부르는 ‘파트 C’다. 

메디케어 어드벤티지(파트 C)

메디케어 파트 C는 연방정부의 승인을 받은 일반 보험회사가 판매한다. 오리지널 파트 A와 파트 B에 파트 D까지 포함한 원스톱 보험이다. 또 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 침술, 교통, 안경, 보청기 등등 다양한 서비스를 추가 제공한다.

특히 오리지널 메디케어보다 디덕터블, 코페이먼트도 매우 낮다. 그래서 요즘은 메디케어에 새롭게 합류하는 65세 가입자의 60%가 파트 C를 선택한다. 보험료는 경쟁이 심한 대도시 지역은 ‘0’또는 있어도 20~30달러에 불과하다.

파트 C는 가입자의 건강을 주치의가 관리해주는 HMO나 PPO와 같은 건강관리 시스템으로 운영된다. 응급상황을 제외하고는 주치의의 승인을 받고 전문의나 병원을 가는 시스템이다. 어느 메디컬 그룹에 속한 주치의냐에 따라서 승인율이 달라진다. 메디컬 그룹 선택이 그래서 중요하다. 메디컬 그룹은 그룹 내 의사 수, 리퍼럴 승인율, 메디컬 그룹의 규모를 주의롭게 파악하고 가입하면 좋다.

현재 한인사회에는 서울 메디컬 그룹이 가장 크며 소속 의사 수도 제일 많다. 또 리퍼럴 비율도 100%에 달한다. 또 미국 내 7개 지역에 SMG라는 이름으로 메디컬 그룹을 운영하는 대단위 메디칼 그룹이다. 

<자넷 김 기자>