메디케이드(메디칼), 3개월에 한번씩 플랜 변경

메디케어 가입자가 플랜을 변경하려면 3종류의 변경 기간을 이용할 수 있다.

하나는 AEP라고 부르는 정기 변경 기간이고 두번째는 가입 플랜이 마음에 들지 않을 때 한차례 변경할 수 있는 오픈 가입기간, 즉 OEP, 그리고 나머지는 특별한 사유가 발생했을 때 바꾸는 특별 가입기간, SEP이다.

극빈층 자격 잃으면 3개월내 플랜 바꿔야

보조금 끊겨 자칫 낭패 볼 수 있어 주의

의약품 보조 LIS 상실하면 2개월만 유예

■AEP

메디케어 가입자는 매년 10월15일부터 12월7일까지 약 7주간에 걸쳐 플랜을 변경할 수 있다. 이를 ‘연례 플랜 변경 기간’(Annual Enrollment Period)라고 부르며 일반에게는 AEP로 더 잘 알려져 있다.

이기간 중 오리지날 메디케어를 주치의 제도인 파트 C 어드벤티지 플랜으로 변경할 수 있고 또 파트 C를 다른 Part C 플랜으로 바꿀 수 있다. 의약품 처방전 플랜인 파트 D에 가입해 오리지널로 되돌아 갈 수도 있고 처방전 플랜 파트 D 역시 보험사 변경, 플랜 변경을 할 수 있다.

이 기간 중에는 원하는 만큼 계속 플랜을 바꿀 수 있지만 맨 마지막에 신청하는 플랜이 다음해 가입자의 건강을 책임질 최종 보험으로 결정된다.  이때 신청한 플랜이 이듬해 1월부터 12월까지 제공되는 보험이다.

■OEP

하지만 이때 선택한 플랜을 가입자가 잘 이해하지 못했거나 잘못 알아들어 마음에 들지 않을 수도 있다. 1년을 원치 않는 플랜에 묶여 짜증만 내게 될 수도 있다는 말이다. 이런 불만을 바로잡게 위해 연방정부가 또 한차례 변경 기회를 준다.

이를 ‘오픈 가입기간’(open enrollment period), 즉 OEP로 부른다.

기간은 1월1일부터 3월31일까지 3개월간이다. 연말 AEP 기간 중 변경한 플랜이 마음에 들지 않는다면 이때 바꿀 수 있다.

그러나 여러 차례 플랜을 바꿀 수 있는 AEP와는 달리 OEP에는 단 한차례만 플랜을 선택할 수 있다. 다만 오리지널 메디케어를 파트 C 어드벤티지로는 바꿀 수 없다.

■특별 가입기간(Special Enrollment Period∙SEP)

일반 메디케어 가입자는 위에서 설명한 대로 연말과 연초 플랜을 변경할 수 있다. 이외에는 ‘특별’한 경우를 제외하고는 플랜을 바꿀 수 없다. 특별한 경우란 이사를 했거나 직장을 그만둘 때, 혜택 자격이 변경될 때 등등 생활에 변화가 일어났을 때 사용이 가능하다.  

이들 특별 사유 중에서 메디케어와 메디케이드(캘리포니아는 메디칼)를 동시에 가지고 있는 가입자의 경우를 주목해보자.

메디케이드(메디칼)은 빈곤층에게 제공되는 건강보험 혜택으로 연방 정부의 일반 회계비로 지원받은 주정부가 빈곤층에게 제공한다. 따라서 메디케어와 메디케이드(메디칼)를 가지고 있다면 자기 비용을 거의 내지 않고도 모든 의료 혜택을 공짜로 받을 수 있다.

메디케어와 메디케이드(메디칼)를 가지고 있는 사람은 매 분기마다 한번씩 플랜 변경이 가능하다.

기간은 1~3월, 4~6월, 7~9월이며 마지막 분기는 10월15일부터 12월7일 일반 AEP 기간에만 변경할 수 있다. 3년전만 해도 매년 바꿀 수 있었지만 최근 분기별로 바뀐 것이다.

이 때문에 적지 않은 보험 에이전트들이 커미션 문제로 애를 먹기도 한다. 많은 한인 등 미국인들이 입소문에 따라 혜택이 다른 보험회사들의 플랜으로 매달 바꾸기도 했다. 이럴 경우 에이전트는 보험회사에서 지불된 커미션을 반납해야 하기 때문이다.

▲자격 바뀌면 플랜 변경해야

정부에서 메디케이드(메디칼)를 가진 사람들에게 매 분기마다 특별 가입 기간을 두는 이유는 메디케이드(메디칼) 자격이 바뀔 수 있기 때문이다.

메디케이드는 수입이나 재산 정도에 따라 자격 기준이 엄격하게 정해진다. 연방 빈곤선을 기준으로 일부주는 133% 또는 138% 미만의 수입과 자산 2,000달러(부부 3,000달러) 미만이어야 자격이 주어진다.

참고로 2021년 기준으로 연방 빈곤선(100%)은 개인의 경우 연 1만2,880달러다. 캘리포니아는 연방 빈곤선 138%까지 혜택을 준다. 1인 연 1만7,237달러이며 부부는 2만3,792달러까지다.

그런데 수입이 메디케이드 기준을 넘어 자격을 잃을 수도 있고 또 수입이 줄어들어 메디케이드를 받을 수도 있다.

이런 수입의 변화는 연중 발생할 수 있기 때문에 연방정부는 특별 가입 기간, SEP을 두고 메디케이드 수혜자들의 플랜 변경 기간을 예외로 적용해 두는 것이다.

잊지 말아야 할 점은 메디케어와 메디케이드(메디칼)를 가진 사람들(이를 듀얼 자격, 이중 자격이라고 부름)이 가입하는 플랜은 일반 메디케어 가입자들과는 다를 수 있다. 일반 메디케어 가입자보다도 비용 분담이 훨씬 적어 거의 돈을 내지 않는다고 보면 된다.

그런데 보험 상품 자체는 오히려 메디케어만 가진 것 보다 더 비싸다.

보험회사는 일반 메디케어 플랜의 진료비나 디덕터블, 보험료를 매우 낮게 책정해 가입자들에게 혜택을 제공하지만 이중 자격을 가진 가입자의 플랜에는 보험료는 물론이고 진료비나 디덕터블, 코페이먼트 등을 더 높게 책정해 둔다. 책정된 비용은 메디케이드에서 모두 지불하기 때문에 실제 가입자에게 부담이 가지는 않는다.

하지만 수입이 높아져 이중 자격이 박탈돼 일반 메디케어 혜택만 받게 되면 높게 책정된 비용을 모두 개인이 부담해야 한다. 따라서 자격이 박탈됐다면 가격이 낮은 일반 플랜으로 바꿔야 한다.

만일 자격을 잃었다는 통지를 받았다면 통지를 받은 달부터 3개월 이내에 다른 플랜 또는 파트 D 플랜으로 변경해야 한다.

처방전 파트 D 역시 저소득층에게 ‘엑스트라 헬프’ 또는 ‘저소득층 보조금’(LIS) 혜택을 제공한다. 메디케이드 자격과 동일하게 자격을 잃게 되면 2개월 이내에 플랜을 변경해야 비싼 비용을 내지 않는다.