HMO는 네트워크 안에서만 사용
PPO는 네트워크 이외에도 마음대로 선택
다니는 의사, 의료 시설 따라 플랜 결정
주치의 승인 없이도 원하는 병원 진료
Q: 한 보험회사의 메디케어 PPO에 가입했다. 그런데 얼마 전 응급 상황이 생겨서 보험 카드에 적혀 있는 주치의(PCP)에 연락했더니 HMO가 아니라며 여러 가지 설명하는데 알아듣지 못하겠다. 이런 경우 어떻게 해야 하며 HMO와 PPO가 무엇이 다른가.
A: 응급 상황이라면 가까운 병원 또는 원하는 병원의 응급실(ER)로 가야 한다. ER은 모든 환자를 다 받는다. 보험에 관계없다. 전화 예약도 필요 없다. 목숨이 경각에 달린 문제다. 질문내용에 대해 설명해 보자.
오리지널 메디케어(파트 A, 파트 B)
메디케어는 크게 연방정부에서 직접 관할하는 오리지널 메디케어와 일반 건강보험 회사에 위탁해 운영하는 메디케어 어드밴티지 플랜으로 나뉜다.
연방정부에서 운영하는 오리지널 메디케어는 병원(호스피탈 보험 파트 A)과 의료(메디칼 보험 파트 B, 저소득층 메디칼과는 다름)만 제공한다. 여기에는 의사의 처방을 받아 약국에서 약품을 구입하는 처방전 플랜 파트 D는 포함되지 않으므로 보험회사 상품을 별도로 구입해야 한다.
오리지널 메디케어는 전국 어디에서 사용이 가능하다. 주치의가 필요 없으며 원하는 의사나 병원을 자유롭게 선택해 갈 수 있다. 단 메디케어를 받는 의사나 병원(거의 다 받음)에 가야 한다. 만약 메디케어를 받지 않는 의사나 병원에서 진료를 받았다면 먼저 돈을 낸 후 메디케어로부터 수가에 맞게 환불을 받을 수 있다.
메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)
건강보험 회사가 판매하는 어드밴티지 플랜(파트 C라고 부름)은 오리지널 메디케어에서 제공하는 파트 A와 파트 B, 그리고 파트 D 등을 모두 포함하는 원스톱 상품이다. 여기에 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술 등의 추가 혜택도 있다.
이 메디케어 어드밴티지 플랜은 대표적으로 HMO와 PPO로 구분된다. PFFS도 있지만 캘리포니아에서는 거의 판매되지 않는다.
HMO(Health Maintenance Organization)는 철저히 주치의 제도다. 주치의가 소속된 메디칼 그룹(네트워크) 내에서만 진료가 가능하다. 일부 메디칼 그룹은 자신들의 네트워크 이외의 네트워크 소속 의사나 병원에서 진료를 허용할 때도 있다. 이런 경우 어떤 보험, 어떤 메디칼 그룹에 소속돼 있느냐가 중요하다.
반면 PPO(Preferred Provider Organization)는 주치의를 선택하지 않아도 되지만 가입할 때 정해진 네트워크 이외의 다른 네트워크에 있는 의사나 병원도 자유롭게 다닐 수 있다.
PPO는 원하는 의사와 병원을 마음대로 선택할 수 있다고 해서 한인들 사이에서는 오리지널 메디케어와 혼동해서 사용하고 있지만 전혀 다른 개념이므로 유의해야 한다.
HMO, PPO 차이
HMO와 PPO의 근본적인 차이점은 네트워크에서만 사용할 것인가 아니면 네트워크 이외의 다른 네트워크에서도 사용할 수 있는가다.
따라서 둘의 규정이 다르므로 자세히 알고 있어야 실수나 오해가 없을 것이다.
하지만 대부분 아무리 설명해도 이해하지 못한다. 처음 설명을 들을 때는 아는 것 같아 고개를 끄덕이지만 조금 지나면 다 잊어버린다. 또 다 아는 것 같다며 설명을 제대로 듣지 않는 사람들도 많다. 나중에 딴 소리하지 않으려면 자꾸 읽고 익혀 두는 것이 무엇보다 중요하다.
메디케어 HMO
메디케어 HMO 플랜 가입자는 네트워크(메디칼그룹)내에 속한 주치의(PCP)를 선택해야 한다.
이 주치의가 의료 진료를 할 것이고 환자들에게 필요하다면 심장전문의, 피부 전문의와 같은 전문의 진료를 리퍼럴 해준다. 환자는 리퍼럴 없이 전문의를 찾아갈 수 없다. 진료를 받는다면 전액 의료비용을 내야 할 수 있다.
메디케어 HMO 플랜은 보험료와 디덕터블을 정할 수 있지만 아주 적거나 많은 경우 ‘0’달러가 대부분이다.
디덕터블이 있다면 가입자는 이 디덕터블을 낸 후부터 보험사로부터 혜택을 받는데 경우에 따라서는 코페이먼트를 낸다. 예를 들어 MRI나 CT 촬영에 ‘0’달러 코페이먼트 플랜도 있지만 어떤 플랜은 ‘50’, ‘100’달러 등의 코페이먼트를 내도록 한다.
중요한 것은 메디케어 HMO는 소속 네트워크 이외의 네트워크 의사나 시설에서는 보험 혜택을 받지 못한다. 자신이 직접 전체 의료비용을 낼 수 있다.
예를 들어 A메디칼 그룹 소속 의사를 주치의로 선정했다면 가입자의 네트워크은 A메디칼 그룹이다. 따라서 A 메디칼 그룹의 승인이 없는 한 B나 C 또는 다른 모든 메디칼 그룹 소속의 의사나 시설을 사용하려면 이용자가 모든 경비를 부담해야 한다는 말이다.
네트워크 소속 의사나 시설은 보험 플랜의 지급 조건을 받기로 동의한다. 따라서 플랜 가입자는 의료 자기 분담금을 절약할 수 있을 것이다.
메디케어 PPO 플랜
많은 메디케어 보험회사들이 HMO 뿐 아니라 PPO 플랜을 판매한다.
PPO 역시 가입할 때 네트워크을 선택하도록 한다. 네트워크내 주치의를 선정하는 것이다. 주치의를 선정하지 않으면 집 가까운 지역의 주치의를 보험회사가 임의로 선정해 줄 것이고 그러면 주치의가 속해 있는 네트워크가 앞으로 환자의 네트워크이다.
여기에서 중요한 것은 보험회사는 PPO플랜의 네트워크을 환자가 선택한 네트워크을 포함해 매우 많은 다른 네트워크을 사용할 수 있도록 선정해 둔다. 어떤 플랜은 전국 네트워크을 두기도 한다. 보험플랜과 계약을 맺은 전국의 네트워크이 가입자가 저렴하게 이용할 수 있는 인-네트워크이라는 말이다.
따라서 주치의가 속해 있는 네트워크이 아닌 다른 네트워크이라고 해도 보험회사가 정한 PPO 네트워크 모두가 가입자가 갈 수 있는 인-네트워크(in-network)이다.
또 보험사가 네트워크을 정해 놓고 있다고 해도 보험회사의 계약 관계가 없는 네트워크(아웃-오브-네트워크, out-of-network)에서도 진료를 받을 수 있다. 하지만 자기 부담금이 인-네트워크 보다 더 높은 것이 일반적이다. 여기 PPO 플랜 가입자는 주치의의 리퍼럴 필요 없이 전문의 진료를 받을 수 있다.
메디케어 PPO는 보통 월 보험료를 받고 디덕터블을 정해 놓을 수 있다. 물론 보험료가 ‘0’달러인 플랜도 있다. 또 디덕터블도 HMO보다 더 높다.
그러면 왜 PPO에 가입할 까. 조금 돈을 더 내고라도 마음대로 원하는 의사나 시설을 선택할 수 있다는 편의성 때문이다.
하지만 적지 않은 내과 의사들이 PPO환자를 받지 않으려고 한다.
HMO는 환자의 주치의에게 매달 일정금액(평균 100달러)를 준다.
이를 캐피테이션이라고 부른다. 환자 1인당 주치의에게 주는 진료비다.
이 돈은 환자가 진료를 받지 않아도 지급된다. 따라서 주치의들은 PPO 환자 보다는 HMO환자를 더 선호한다. 어떤 오피스는 “HMO로 선생님을 주치의로 선정한 다음 오세요”하고 진료를 거부하는 경우도 많다.
어느 쪽이 더 좋은가
자신이 선호하는 의사, 전문의, 병원 등을 고려해 어떤 쪽을 선택할지 결정하는 것이다.
내가 선택한 HMO 주치의가 내가 원하는 병원(네트워크에 포함되지 않은 병원)으로 나를 보내 줄 수 있는지 등 종합해 판단해야 한다는 말이다. HMO보다 PPO 플랜의 비용이 더 든다.
자넷 김 기자
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