HMO는 네트워크 안에서만 사용
PPO는 네트워크 이외에도 마음대로 선택
다니는 의사, 의료 시설 따라 플랜 결정
주치의 승인 없이도 원하는 병원 진료
Q: 한 보험회사의 메디케어 PPO에 가입했다. 그런데 얼마 전 응급 상황이 생겨서 보험 카드에 적혀 있는 주치의(PCP)에 연락했더니 HMO가 아니라며 여러 가지 설명하는데 알아듣지 못하겠다. 이런 경우 어떻게 해야 하며 HMO와 PPO가 무엇이 다른가.
A: 응급 상황이라면 가까운 병원 또는 원하는 병원의 응급실(ER)로 가야 한다. ER은 모든 환자를 다 받는다. 보험에 관계없다. 전화 예약도 필요 없다. 목숨이 경각에 달린 문제다. 질문내용에 대해 설명해 보자.
오리지널 메디케어(파트 A, 파트 B)
메디케어는 크게 연방정부에서 직접 관할하는 오리지널 메디케어와 일반 건강보험 회사에 위탁해 운영하는 메디케어 어드밴티지 플랜으로 나뉜다.
연방정부에서 운영하는 오리지널 메디케어는 병원(호스피탈 보험 파트 A)과 의료(메디칼 보험 파트 B, 저소득층 메디칼과는 다름)만 제공한다. 여기에는 의사의 처방을 받아 약국에서 약품을 구입하는 처방전 플랜 파트 D는 포함되지 않으므로 보험회사 상품을 별도로 구입해야 한다.
오리지널 메디케어는 전국 어디에서 사용이 가능하다. 주치의가 필요 없으며 원하는 의사나 병원을 자유롭게 선택해 갈 수 있다. 단 메디케어를 받는 의사나 병원(거의 다 받음)에 가야 한다. 만약 메디케어를 받지 않는 의사나 병원에서 진료를 받았다면 먼저 돈을 낸 후 메디케어로부터 수가에 맞게 환불을 받을 수 있다.
메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)
건강보험 회사가 판매하는 어드밴티지 플랜(파트 C라고 부름)은 오리지널 메디케어에서 제공하는 파트 A와 파트 B, 그리고 파트 D 등을 모두 포함하는 원스톱 상품이다. 여기에 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술 등의 추가 혜택도 있다.
이 메디케어 어드밴티지 플랜은 대표적으로 HMO와 PPO로 구분된다. PFFS도 있지만 캘리포니아에서는 거의 판매되지 않는다.
HMO(Health Maintenance Organization)는 철저히 주치의 제도다. 주치의가 소속된 메디칼 그룹(네트워크) 내에서만 진료가 가능하다. 일부 메디칼 그룹은 자신들의 네트워크 이외의 네트워크 소속 의사나 병원에서 진료를 허용할 때도 있다. 이런 경우 어떤 보험, 어떤 메디칼 그룹에 소속돼 있느냐가 중요하다.
반면 PPO(Preferred Provider Organization)는 주치의를 선택하지 않아도 되지만 가입할 때 정해진 네트워크 이외의 다른 네트워크에 있는 의사나 병원도 자유롭게 다닐 수 있다.
PPO는 원하는 의사와 병원을 마음대로 선택할 수 있다고 해서 한인들 사이에서는 오리지널 메디케어와 혼동해서 사용하고 있지만 전혀 다른 개념이므로 유의해야 한다.
HMO, PPO 차이
HMO와 PPO의 근본적인 차이점은 네트워크에서만 사용할 것인가 아니면 네트워크 이외의 다른 네트워크에서도 사용할 수 있는가다.
따라서 둘의 규정이 다르므로 자세히 알고 있어야 실수나 오해가 없을 것이다.
하지만 대부분 아무리 설명해도 이해하지 못한다. 처음 설명을 들을 때는 아는 것 같아 고개를 끄덕이지만 조금 지나면 다 잊어버린다. 또 다 아는 것 같다며 설명을 제대로 듣지 않는 사람들도 많다. 나중에 딴 소리하지 않으려면 자꾸 읽고 익혀 두는 것이 무엇보다 중요하다.
메디케어 HMO
메디케어 HMO 플랜 가입자는 네트워크(메디칼그룹)내에 속한 주치의(PCP)를 선택해야 한다.
이 주치의가 의료 진료를 할 것이고 환자들에게 필요하다면 심장전문의, 피부 전문의와 같은 전문의 진료를 리퍼럴 해준다. 환자는 리퍼럴 없이 전문의를 찾아갈 수 없다. 진료를 받는다면 전액 의료비용을 내야 할 수 있다.
메디케어 HMO 플랜은 보험료와 디덕터블을 정할 수 있지만 아주 적거나 많은 경우 ‘0’달러가 대부분이다.
디덕터블이 있다면 가입자는 이 디덕터블을 낸 후부터 보험사로부터 혜택을 받는데 경우에 따라서는 코페이먼트를 낸다. 예를 들어 MRI나 CT 촬영에 ‘0’달러 코페이먼트 플랜도 있지만 어떤 플랜은 ‘50’, ‘100’달러 등의 코페이먼트를 내도록 한다.
중요한 것은 메디케어 HMO는 소속 네트워크 이외의 네트워크 의사나 시설에서는 보험 혜택을 받지 못한다. 자신이 직접 전체 의료비용을 낼 수 있다.
예를 들어 A메디칼 그룹 소속 의사를 주치의로 선정했다면 가입자의 네트워크은 A메디칼 그룹이다. 따라서 A 메디칼 그룹의 승인이 없는 한 B나 C 또는 다른 모든 메디칼 그룹 소속의 의사나 시설을 사용하려면 이용자가 모든 경비를 부담해야 한다는 말이다.
네트워크 소속 의사나 시설은 보험 플랜의 지급 조건을 받기로 동의한다. 따라서 플랜 가입자는 의료 자기 분담금을 절약할 수 있을 것이다.
메디케어 PPO 플랜
많은 메디케어 보험회사들이 HMO 뿐 아니라 PPO 플랜을 판매한다.
PPO 역시 가입할 때 네트워크을 선택하도록 한다. 네트워크내 주치의를 선정하는 것이다. 주치의를 선정하지 않으면 집 가까운 지역의 주치의를 보험회사가 임의로 선정해 줄 것이고 그러면 주치의가 속해 있는 네트워크가 앞으로 환자의 네트워크이다.
여기에서 중요한 것은 보험회사는 PPO플랜의 네트워크을 환자가 선택한 네트워크을 포함해 매우 많은 다른 네트워크을 사용할 수 있도록 선정해 둔다. 어떤 플랜은 전국 네트워크을 두기도 한다. 보험플랜과 계약을 맺은 전국의 네트워크이 가입자가 저렴하게 이용할 수 있는 인-네트워크이라는 말이다.
따라서 주치의가 속해 있는 네트워크이 아닌 다른 네트워크이라고 해도 보험회사가 정한 PPO 네트워크 모두가 가입자가 갈 수 있는 인-네트워크(in-network)이다.
또 보험사가 네트워크을 정해 놓고 있다고 해도 보험회사의 계약 관계가 없는 네트워크(아웃-오브-네트워크, out-of-network)에서도 진료를 받을 수 있다. 하지만 자기 부담금이 인-네트워크 보다 더 높은 것이 일반적이다. 여기 PPO 플랜 가입자는 주치의의 리퍼럴 필요 없이 전문의 진료를 받을 수 있다.
메디케어 PPO는 보통 월 보험료를 받고 디덕터블을 정해 놓을 수 있다. 물론 보험료가 ‘0’달러인 플랜도 있다. 또 디덕터블도 HMO보다 더 높다.
그러면 왜 PPO에 가입할 까. 조금 돈을 더 내고라도 마음대로 원하는 의사나 시설을 선택할 수 있다는 편의성 때문이다.
하지만 적지 않은 내과 의사들이 PPO환자를 받지 않으려고 한다.
HMO는 환자의 주치의에게 매달 일정금액(평균 100달러)를 준다.
이를 캐피테이션이라고 부른다. 환자 1인당 주치의에게 주는 진료비다.
이 돈은 환자가 진료를 받지 않아도 지급된다. 따라서 주치의들은 PPO 환자 보다는 HMO환자를 더 선호한다. 어떤 오피스는 “HMO로 선생님을 주치의로 선정한 다음 오세요”하고 진료를 거부하는 경우도 많다.
어느 쪽이 더 좋은가
자신이 선호하는 의사, 전문의, 병원 등을 고려해 어떤 쪽을 선택할지 결정하는 것이다.
내가 선택한 HMO 주치의가 내가 원하는 병원(네트워크에 포함되지 않은 병원)으로 나를 보내 줄 수 있는지 등 종합해 판단해야 한다는 말이다. HMO보다 PPO 플랜의 비용이 더 든다.
자넷 김 기자
Comment 0
일자: 2024.08.15 / 조회수: 94 2026년 부터 자디언스 당뇨약 월 197달러 등 10개약 대폭 낮아져 미국 브랜드 네임 약값이 장난이 아니다. 특히 많은 사람들이 복용하는 브랜드네임 당뇨약과 혈압약 값은 수천달러까지 달하는 것들도 있어 많은 시니어들이 브랜드 네임 약 복용에 애를 먹는다. 시니어들에게 약값을 지원해주는 메디케어 파트 D는 보험사와 소비자가 일정 한계 ... |
일자: 2024.08.13 / 조회수: 77 2일 이상 응급실서 치료받으면 파트 A 대상 전국 어느 응급실에서 동일한 코페이, 치료 어드밴티지 플랜은 국외 응급실 제한적 커버 오리지널 메디케어는 미국 또는 국경 지역서만 Q: 여행 중에 넘어져 어깨를 다쳤다. 통증이 심해 인근 병원 응급실에 갔더니 어깨뼈가 골절됐다고... |
일자: 2024.07.18 / 조회수: 79 HMO, 주치의가 전문의 리퍼럴·PPO,리퍼럴 없이 진료 HMO는 네트워크 안에서만 사용 PPO는 네트워크 이외에도 마음대로 선택 다니는 의사, 의료 시설 따라 플랜 결정 주치의 승인 없이도 원하는 병원 진료 Q: 한 보험회사의 메디케어 PPO에 가입했다. 그런데 얼마 전 응급 상황이 생겨서 보험 카드에 적혀 있는 주치의(PCP)에 연락했... |
일자: 2024.05.20 / 조회수: 168 파트 A 무료로 받는다면 메디케어 가입해야 가입하지 않으면 더 이상 보조금 못받아 메디케어 가입자에게 오바마케어 팔면 위법 ESRD 앓고 있다면 메디케어 대신 오바마케어 가능 <질문> 다음달이면 65세가 된다. 그런데 메디케어 자격이 되지 않아 파트 A를 가입하려면 돈을 내야... |
일자: 2024.04.09 / 조회수: 177 특별 가입기간(SEP) 적용돼 플랜 변경 오리지널 메디케어로 또는 파트 C로 메디칼 자격 잃었다면 3개월 이내 변경 4월 변경했다면 5월부터 플랜 시작 Ｑ：메디케어에 가입돼 있다. 그런데 플랜이 마음에 들지 않아 바꾸려고 했더니 가입 기간이 지나 특별한 사유가 있지 않는 한 ... |
일자: 2024.03.20 / 조회수: 113 늦게 가입하면 파트 B 보험료 벌금 은퇴보험은 2차, 메디케어가 1차보험 직장 재직중 건강보험 있다면 벌금없어 은퇴보험과 메디케어 비교해 보고 선택 A: 수년전 직장을 은퇴하면서 은퇴자들에게 제공하는 은퇴자 건강보험을 가지고 있다. 그런데 직장 건강보험 혜택이 나빠져 메... |
일자: 2024.03.15 / 조회수: 73 플랜 변경 한달 남은 MA OEP 기간 이용 어드밴티지 가입자만 사용할 수 있어 메디칼(메디케이드) 가졌다면 3개월마다 변경 처방전 약값 다시 비교하고 에이전트와 상의 많은 사람들이 주변사람들의 말만 듣고 메디케어 보험 플랜을 선택한다. 어느 플랜에서 공짜를 더 많이 준다더... |
일자: 2024.01.07 / 조회수: 228 새해부터 지역에 따라 플랜 바뀔 수 있어 주치의, 메디칼 그룹 등 확인 필요 캘리포니아는 저소득 주민들에게 제공하는 주 정부 건강보험 프로그램인 메디칼(메디케이드) 대상을 대폭확대 했다고 이웃케어클리닉이 밝혔다. 올 1월 1일부터 나이나 체류 신분에 관계없이 자격이 되... |
일자: 2023.12.14 / 조회수: 148 주변 말 듣고 선택했다가 낭패 사례 많아 전문 에이전트에게 약값 책정 기준 확인해야 브랜드 네임 복용 많다면 연 3,400달러까지 낼 수도 연방 저소득층 약품 보조 기준 빈곤서 150%까지 상향 메디케어 파드 D 플랜 선택은 메디케어에서 가장 어려운 결정 중 하나다. 매우 복잡하... |
일자: 2023.11.26 / 조회수: 150 풍부한 경험과 실력, 4,200여 고객 도운 메디케어 전문가 시니어 메디케어 전문‘폴선 보험’의 폴선 대표와 자넷(영희) 전 에이전트. 20여년 가까이 4,200여 고객 서비스한 경험 많고 풍부한 메디케어 전문가다. 시니어 메디케어 전문 폴선 보험 10월 15~12월 7일 메디케어 연례 변경 기간 자신에게 맞는 보험과 플랜 선택이 ... |
일자: 2023.10.20 / 조회수: 169 Cover story 메디케어 연례 변경 기간 10월 15일~12월 7일 8주간 파트 C 혜택 축소 많아 비교해 봐야 플랜 마음에 든다면 변경 필요 없어 주변 말보다 자신에 맞는 플랜을 미국 시니어 및 장애인 건강 보험인 메디케어 연례 변경 기간이 시작됐다. 기간은 10월 15일부터 12월 7일... |
일자: 2023.09.07 / 조회수: 402 부부 수입 배우자 양로원 비용으로 다 써야 하나 연방 정부 집에 있는 배우자 빈곤 방지법 운영 14만 8,620달러까지 배우자 유동자산 인정 메디칼 받기 어려운 소득이라도 메디칼로 양로원 입원 캘리포니아 거주자로 메디칼에 대해 알고 싶다. 열심히 일을 해서 세금 보고도 했다.... |
일자: 2023.08.18 / 조회수: 153 ‘레큄비’승인으로 파트 B 보험료 인상 - 2024년 179.80 달러 예상 알츠하이머 억제제 승인 때문 내년 메디케어 파트 B 보험료가 10~15달러 인상될 것으로 보인다. 이는 새로 승인된 알츠하이머 치료제 때문이다. 메디케어 기금을 관리하는 신탁위원회는 지난 3월 연례 보고서에서 파트 B 표준 보험료를 2024년 174.80달러로 예상했다. 올해 164.90... |
일자: 2023.07.10 / 조회수: 443 해외 살다가 돌아왔다면 벌금은 면제 보험료는 기록 따라 최대 509달러 직장 보험 있다면 가입 안 해도 돼 메디케이드 자격 되면 보험료 걱정 없어 Q: 미국에서 살다가 한국으로 간 67세 미국 영주권자다. 미국에서 일한 기록은 10 크레딧도 되지 않는다. 최근 미국에 돌아왔는데 ... |
일자: 2023.07.07 / 조회수: 183 캘리포니아는 최대 2년, 연 11만 400달러 고려 메디케어는 퇴원 후 100일까지만 비용 지급 65세 시니어 5명 중 4명 어느 시점에 간병 필요 시니어 16%만이 간병 비용 조달 능력 간병 보험 가입 등 대책 마련 해둬야 40세 이상 미국인들의 49%가 메디케어에서 장기 간병 비용을 제... |
일자: 2023.06.22 / 조회수: 415 65세 메디케어 가입자의 가장 큰 고민 건강 상태와 재정 능력이 가장 큰 잣대 오리지널은 전국서 사용 의료비 20% 내야 어드밴티지는‘지역구’지만 모두 커버 65세가 돼 메디케어를 신청하려고 한다. 그런데 메디케어 종류가 여러 개 있다고 하는데 주변 친구들이 설명... |
일자: 2023.06.13 / 조회수: 511 IRA, 401(k) 적립금, 메디케이드 자산 규정 달라 주마다 규정 조건 달라 전문가 상의해야 RMD 규정 없는 로스 IRA는 대부분 자산 포함 메디케이드 비신청 배우자 명의는 대부분 주에서 제외 Q: 직장을 다니면서 모아 두었던 은퇴적립플랜 401(k)와 개인 은퇴 연금 IRA를 가지고 있... |
일자: 2023.05.14 / 조회수: 767 연방 규정은 리보커블 트러스트에서도 회수가능 캘리포니아는 2017년 규정 바꿔 제외시켜 번복 불가능 트러스트, MAPT은 환수 못해 더 이상 스스로 몸을 가누지 못하면 누군가의 도움을 받아가며 살아야 한다. 양로 시설이 이런 환자들을 돌봐 주는 곳이다. 그런데 양로원이나 누... |
일자: 2023.04.26 / 조회수: 400 카이저 신문(KHN), 아이오와 가족 사례로 재조명 메디케이드 지출 금 연간 7,000억 달러 주정부 회수 규정 달라-하와이가 가장 소극적 부자들 재산 빼돌리고 너도나도 메디케이드 일부서 규정 강화하고 부자들 걸러 내야 비판도 극빈자용 건강 지원 프로그램인 메디케이드(메디칼)... |
일자: 2023.04.24 / 조회수: 1392 메디케이드 신청자 5년 이내 재산 증여했다면 자격 안돼 메디케이드‘룩백’(Look-Back) 규정 준수해야 캘리포니아 2년 6개월 등 주마다 규정 달라 재산 헐값에 넘겼다면 일정기간 자격 상실 넘긴 재산 모두 소진 하면 메디케이드 혜택 메디케이드(캘리포니아는 메디칼)는 은퇴 시니어들에게 더할 수 없는 건강 지킴이다. 비싼... |
