주변 말 듣고 선택했다가 낭패 사례 많아
전문 에이전트에게 약값 책정 기준 확인해야
브랜드 네임 복용 많다면 연 3,400달러까지 낼 수도
연방 저소득층 약품 보조 기준 빈곤서 150%까지 상향
메디케어 파드 D 플랜 선택은 메디케어에서 가장 어려운 결정 중 하나다. 매우 복잡하고 판단해야 할 요소들이 많기 때문이다.
현재 복용하는 약이 무엇인지, 또는 어느 약국을 사용하는지, 보험료는 얼마인지, 디덕터블과 코페이먼트는 얼마인지 등등. 또 요즘 연방정부가 매년 바꾸는 규정을 알고 있어야 한다.
파트 D는 의사의 처방을 받아야만 구입할 수 있는 약을 커버해준다. 오로지 파트 D만 가입할 수도 있고 또 파트 D가 포함된 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)을 선택할 수도 있다.
파트 D 보험 가입하기
65세가 돼 메디케어에 처음 가입하는 사람들은 연방정부의 오리지널 메디케어만 가지고 주치의 없이 전국 어디에서나 사용할 것인가, 아니면 지역에서만 사용할 수 있지만 치과등 추가 혜택이 많은 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입할 것인 가를 놓고 고심하게 된다.
오리지널 메디케어를 유지하려면 비용이 만만치 않다. 우선 파트 B보험료 174.70달러(2024년부터)를 내야 한다. 이 금액은 모든 메디케어 가입자에게 해당된다. 만약 저소득층에게 제공되는 메디케이드가 있다면 메디케이드에서 대신 이 보험료를 내준다.
그런데 오리지널 메디케어는 병원비를 감당하는 파트 A와 의사비를 지불하는 파트 B 혜택만 준다. 처방전 의약품은 커버해 주지 않는다. 따라서 가입자가 일반 보험회사에서 판매하는 파트 D를 돈을 내고 구입해야 한다.
이 파트 D 보험료는 ‘40센트’에서부터 180달러까지 다양한 종류가 판매되고 있다.
가격의 차이는 커버해주는 의약품 범위 때문이다. 보험료가 비싸면 더 많은 의약품 혜택을 받을 수 있을 것이다.
오리지널 메디케어는 의사 진료비의 80%만 커버해준다. 또 파트 A 디덕터블과 일부 코페이먼트, 그리고 나머지 20% 진료비는 가입자 부담이다. 이런 부담금을 대신 내주는 보험 즉, 메디케어 보충보험(서프리먼탈 인슈런스, 메디 갭)을 구입할 수 있다. 가격은 50~300달러며 나이와 커버되는 항목에 따라 가격이 결정된다.
가격 부담이 만만치 않아 오리지널 메디케어를 유지하기 힘든 사람들도 많다. 그래서 탄생한 것이 요즘 큰 인기를 끌고 있는 일반보험회사의 어드밴티지 플랜이다. 이 플랜을 가입하려면 파트 A와 파트 B를 가지고 있어야 한다.
파트 B 보험을 유지하려면 174.70달러(2024년)을 내야 한다. 하지만 어드밴티지 플랜 자체의 보험료는 ‘0’ 달러(대도시의 경우) 이거나 소액인데다가 플랜에 따라 파트 D를 추가 보험료 없이 제공해 준다. 또 오리지널 메디케어서 주지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술 등 추가 혜택도 제공한다. 그래서 요즘 메디케어 가입자 절반 이상이 어드밴티지 플랜에 가입하고 있다.
약값 부담
많은 처방전 약품 가격이 인플레이션보다 더 빠르게 올라간다. 메디케어 가입자들은 월 평균 4~5종류의 약을 복용한다. 비영리 커먼웰스 펀드헬스 연구 그룹은 처방전 약값이 65세 이상 시니어들의 본인 부담 의료비용의 20%를 차지하고 있다고 밝혔다.
부부라도 복용하는 약이 다르면 각자 다른 플랜을 선택해야 한다. 배우자나 친척 또는 이웃이 권한다고 해서 무턱대고 선택했다가 낭패를 보는 사례도 많다. 자신에게 맞는 것을 찾아야 한다. 현재 파트 D는 각 주마다 약 20~30개 플랜이 판매되고 있다.
의사 클리닉에서 제공하는 주사와 기타 약품 치료는 메디케어 파트 B에서 커버된다. 하지만 처방전 없이 구입하는 약품이나 비타민, 영양제는 메디케어로 구입할 수 없다.
만약 63일 이상 파트 D가 없다면 나중에 가입할 때 매달 전국 평균 보험료의 1% 벌금을 평생 내야 하므로 주의해야 한다.
약값 인하 정책
지난 2022년 의회가 결정한 ‘인플레이션감소법’에 따라 연방정부는 2023년을 시작으로 2026년까지 가입자들의 약값 부담을 줄여가고 있다.
올해는 파트 D 가입자의 인슐린 가격을 매달 35달러로 고정했고 대상포진 등 백신을 접종도 무료로 제공한다.
또 2014년부터는 비싼 약 복용이 많은 가입자의 자기 분담금도 연중 최고 3,400달러로 제한하고 2025년부터는 이를 2,000달러로 내린다. 1년에 최고 2,000달러 만 내면 된다는 것이다.
또 내년부터 연방정부의 저소득층 약품 보조프로그램 LIS를 연방빈곤선 135%에서150%까지 확대한다. 현재 독신 2만 1,870달러(월 1,822달러), 부부 2만 9,580달러(2,465달러)까지 LIS 혜택을 받을 수 있다. 이수입은 내년 4월 재조정된다. 자산은 독신 1만 6,660달러, 부부 3만 3,240달러까지다. 다만 135% 이상 수입은 부분 보조를 받는다. 저소득층 혜택을 받지 못해 약값 보조를 충분히 받지 못한다는 어중간한 수입자에게 많은 도움이 될 것으로 보인다.
찾아보기
연방정부 메디케어 웹사이트 medicare.gov를 통해 내게 맞는 파트 D 플랜을 찾아볼 수 있다. 우편번호 지역에서 판매되는 파트 D 플랜을 회사별로, 또는 종류별로 확인할 수 있고 복용하는 약의 이름을 넣고 플랜 또는 약국마다의 가격도 비교해 볼 수 있다.
한가지 염두에 둘 것은 약값은 가입자와 플랜에서 부담하는 금액이 일정 기준 이상이 되면 약값의 25%를 가입자가 부담해야 한다는 사실이다. 많은 가입자들이 비싼 약을 처방받아 복용하다가 몇 개월 지난 후 갑자기 부담금이 뛰어올라 놀라는 경우가 많다.
메디케어 파트 D 플랜은 연방정부가 기본 골격을 정해 놓고 있다.
복용 약이 복제약(제너릭)인지 아니면 제작회사의 브랜드 네임인지에 따라 5개 등급(tier으로)로 나눈다. 이 등급에 따라 각기 부담금이 다르다. 요즘은 보험회사가 특수 약품에 대한 등급을 추가해 6개 등급으로 나누기도 한다.
제너릭 약을 주로 복용한다면 약 값 부담이 거의 없겠지만 브랜드 네임 약을 복용한다면 반드시 연중 약값 추이에 주목해야 한다.
정부 웹사이트를 통해 또는 전문 에이전트와 상의해 약값을 사전에 파악하고 플랜을 선택해야 한다.
자넷 김 기자 janet@usmetronews.com
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