메디케어 처방전 플랜 선택에 신중을
파트 D 플랜에 따라 커버 약 달라져
보험료 이외에 약 목록 꼭 확인 필요
1.06달러에서 210.60달러까지 다양
전국 기본 보험료는 2023년 32.74달러
시니어들의 의료비용 중에서 무시할 수 없는 부분이 약값이다. 연방정부는 메디케어를 통해 건강보험 혜택은 주지만 약값 보험은 제공하지 않는다.
이 약값 혜택을 받으려면 별도의 처방전 플랜인 파트 D에 가입하거나 메디케어 어드밴티지(파트 C)를 통해 파트 D 처방전 플랜 혜택을 받을 수 있다.
그런데 별도로 가입하는 파트 D 약값 혜택은 보험의 종류에 따라 또는 보험사 플랜에 따라 모두 다르므로 선택에 신중을 기해야 한다.
최근 한 독자가 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입했다가 전국에서 자유롭게 사용할 수 있는 오리지널 메디케어로 바꾸면서 파트 D를 별도로 신청했다고 한다. 그런데 안과의 처방전을 받아 안약을 구입하러 갔는데 가격이 너무 비싸 구입을 못했다며 하소연하는 전화를 받았다.
플랜마다 가격, 혜택 달라
이 독자는 자유롭게 의사와 병원을 스스로 고를 수 있는 오리지널 메디케어로 플랜을 바꾸면서도 파트 D는 별로 큰 의무를 두지 않고 선택했기 때문에 발생한 문제였다.
오리지널 메디케어를 사용할 때 별도로 구입해야 하는 파트 D는 보험마다 플랜과 가격이 다르다.
미국에서는 파트 D 보험료가 적게는 1.60달러에서 많게는 210.06달러까지 판매된다. 참고로 2023년 전국 기본 파트 D 보험료는 32.34달러다.
이 파트 D 보험의 가격은 지역에 따라서 또는 커버해 주는 약품에 따라 결정된다.
파트 D 플랜에서 제공하는 약품 목록을 ‘조제약’(drug formulary)라고 부른다.
따라서 파트 D 보험을 선택할 때는 반드시 자신이 복용하는 약이 포함되어 있는지를 확인해야 한다. 포함되어 있지 않다면 주치의에 대체 약품이 있는지 문의해야 한다.
이 독자가 가입해 있는 파트 D는 전국 표준 파트 D 보험료 정도를 내는 보험이었다.
오리지널를 유지하려면 경비 부담이 만만치 않다. 이 때문에 가격이 높은 파트 D 보험 플랜을 선택하지 못하고 중간 수준의 보험료를 내는 플랜을 선택한 것이다.
그런데 의사 처방을 들로 약국을 찾은 이 독자는 올해 디덕터블을 이미 소진했는데도 약값이 한 달에 무려 300달러가 넘는다는 사실을 알게 됐다.
독자가 받은 정품 브랜드 약품은 아예 플랜 커버 약 목록에 빠져 있다. 처방전에 브랜드 약 이름과 함께 적혀 있는 제너릭 제품을 달라고 했더니 약사는 처방전에 적힌 제너릭 약은 미국에서 구할 수 없는 제품이라고 답변했다는 것이다.
이 독자는 의사에게 보험에서 커버하는 다른 제품의 브랜드 또는 제너릭 약을 재처방 받아야 한다.
만약 이 독자가 가입하고 있는 플랜보다 80달러가 더 비싼 보험 플랜에 가입했다면 처방전으로 받은 브랜드 네임 약을 한 달 47달러로 구입해 복용할 수 있다.
많은 오리지널 메디케어 가입자들이 단순 가격만 비교해 저렴한 보험료 플랜을 선택하고 있다. 하지만 자신이 복용하는 약, 그리고 건강 상태 등을 충분히 고려해 선택하는 것이 바람직하다. 이 독자가 파트 D 플랜을 다른 플랜으로 변경하려면 올가을 10월 15일부터 12월 7일까지 계속되는 연례 변경 가입기간(AEP)를 이용해야 한다.
파트 D 플랜
연방정부에서 제공하는 메디케어는 처방전 약품 혜택을 제공하지 않는다.
연방정부는 65세 이상 시니어들에게 병원비 혜택을 주는 파트 A와 의사 비를 커버하는 파트 B를 제공한다. 이를 연방정부에서 원래 제공하는 보험이라는 뜻에서 ‘오리지널’ 메디케어라고 부른다. 하지만 약국 혜택을 주지 않는다.
약국 혜택이란 의사가 처방해준 약을 저렴한 가격으로 구입할 수 있는 보험 혜택을 말한다.
이 약국 혜택을 받으려면 별도의 처방전 플랜 파트 D에 가입하거나 처방전 플랜이 무료로 포함된 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)를 통해 혜택을 받을 수 있다.
카이저 재단에 따르면 지난 2022년 메디케어 가입자 6,500만 명 중에서 4,900만 명이 파트 D 플랜에 가입해 있다. 2023년에는 전국 34개 구역에 걸쳐 독자적인 메디케어 파트 D 플랜(PDP) 801개가 판매되고 있다.
파트 D는 옵션
메디케어 파트 D는 옵션이다. 다시 말해 가입하지 않아도 된다는 말이다. 나중에 가입하려면 가입하지 않은 기간만큼 일정 금액의 벌금을 평생 내고 가입해야 한다.
메디케어 파트 D는 연방정부와 계약을 맺은 개인 보험회사가 판매한다. 다시말해 각 보험회사 연방 정부 기준 아래서 보험료, 디덕터블, 코페이먼트를 정한다.
모든 파트 D 처방전 플랜은 대부분 각 질병 치료에 필요한 약품 최소 2가지를 반드시 제공해야 한다. 이 또한 각 플랜마다 어떤 약품을 치료제로 제공할지를 결정한다.
따라서 플랜마다 보험료가 다른 이유이기도 하다.
연방정부가 정한 파트 D 플랜의 디덕터블은 올해 505달러다. 지난해 480달러보다 높아졌다. 디덕터블이란 가입자가 디덕터블에 해당하는 약값을 먼저 내고 나면 이후부터는 보험 플랜에서 약값을 보조해주는 우선 자기 부담금을 말한다.
이후 보험회사와 가입자가 연간 4,660달러까지 낸 후에는 가입자의 약값 부담이 조금 올라가다가 가입자가 부담금이 7,400달러를 넘으면 약값은 뚝 떨어지게 된다.
처방전 플랜도 메디케어 보험 가입에 매우 중요한 요소다.
남들보다 많은 약을 복용한다면 또는 자신의 증상이 점점 악화된다면 반드시 보험 에이전트와 상의한 후 맞는 플랜을 선택하는 것이 좋다.
자넷 김 기자 janet@usmetronews.com
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