의료 업계는 ‘별’(star)로 수준을 평가받는다. 특히 시니어를 대상으로 한 메디케어에는 스타 점수(star rating)라고 불리는 ‘별’ 점수 제도가 매우 중요한 서비스 평가 기준으로 자리잡고 있다. 평가는 CMS, 즉 연방 정부 ‘메디케어 메디케이드 서비스 센터’가 다양한 기준을 적용해 진행한다.
최고 점수는 별 5개, 5성 장군 ‘원수’대열이다. 만약 거주 지역에 5성의 최고 점을 받는 메디케어 보험 플랜이 있다면 12월 8일부터 11월 30일까지 한차례에 걸쳐 아무 때나 5성 플랜으로 바꿀 수 있다.
그런데 별 5개 받기가 쉬운 일은 아니다. 모든 면에서 완벽한 서비스를 제공해야 하기 때문이다.
연방 정부에서 별 점수제를 도입한 이유는 메디케어 상품을 판매하는 보험회사들의 수행 능력을 평가하고 가입자들이 현재 판매되는 보험 플랜을 쉽게 비교할 수 있도록 돕기 위해서다. 메디케어의 별점 제도는 일반 보험회사에서 판매되는 메디케어 파트 C 어드밴티지 플랜과 파트 D 처방전 플랜에만 해당된다.
CMS, 매년 파트 C·파트 D 수행 능력 평가
의료 수준, 환자 케어, 만족도, 서비스 등 기준
전국 3,350 플랜 중 49%는 4스타 이상
파트 D 수행 능력 평가
메디케어 파트 A는 병원비 혜택을 제공하고 파트 B는 의사와 관련된 진료 및 검사비용을 지불해 준다. 이를 오리지널 메디케어라고 부르며(PPO로 부르지만 잘못된 표현임) 연방정부가 직접 운영한다. 이 파트 A와 파트 B가 메디케어의 기본 골격이다. 당사자 또는 배우자가 최소 10년의 근로 소득이 있었다면 파트 A는 무료이지만 파트 B는 월 보험료를 내야 한다. 2021년 보험료는 148.50달러다.
그런데 오리지널 메디케어는 의약품 처방전 혜택을 제공하지 않는다. 따라서 의약품 처방전 플랜은 각자가 알아서 구입해야 한다. 만일 처방전 약품 플랜을 구입하지 않으면 다음 가입할 때부터 일정 벌금을 평생 내야한다. 이 처방전 플랜을 파트 D라고 부른다.
파트 D는 연방 정부의 승인을 받은 일반 보험회사가 연방 정부 가이드에 따라 각자의 제품을 만들어 판매 운영한다. 따라서 연방정부는 이 제품(플랜)이 가이드에 따라 잘 운영 관리되고 있는지를 감독해야 한다. 그래서 스타 시스템을 도입해 점수로 평가하고 이를 가입자들에게 알려주는 것이다.
파트 C 수행 능력 평가
오리지널 메디케어는 의료비용을 100% 지원해 주지 않는다. 의료 비용의 80%만 커버해주기 때문에 20%는 가입자가 지불해야 하고 혜택 제한도 많다. 이를 커버하려면 개인 보험회사를 통해 메디 갭이라는 보충보험에 가입해야 하고 파트 D 처방전 플랜도 별도 가입해야 하므로 가입자의 비용 부담이 크다.
그래서 생긴 것이 메디케어 어드밴티지로 불리는 파트 C 프로그램이다.
파트 C는 1997년 ‘균형예산법’(BBC)에 따라 2년 뒤인 1999년 메디케어+초이스(M+C)라는 이름으로 시작된 프로그램이다. CMS와 계약한 공공 및 개인 보험회사가 HMO, PPO 등 다양한 연계 의료플랜을 만들어 역시 CMS 감독하에 운영한다. 파트 C에는 연방정부의 파트 A와 파트 B에서 제공하는 모든 혜택은 물론 정부에서 제공하지 않은 혜택까지 추가된다. 또 2003년부터는 파트 D 처방전 혜택까지 포함됐다.
평가 기준
오리지널 메디케어는 연방 정부 관리지만 파트 C와 파트 D는 일반 보험회사의 시니어 메디케어 프로그램이다.
그래서 연방 정부는 각 보험회사 상품인 파트 C와 파트 D의 수행 능력을 평가해 매년 점수를 발표한다. 정부가 감독한다고 해도 각 상품마다 수행정도가 다 다를 것이다. 어떤 상품은 고객들의 만족도가 높을 것이지만 어떤 플랜은 불만도 많고 이용이 불편할 수도 있을 것이다.
이렇게 해서 탄생한 평가 제도가 ‘별점’, 즉 스타(star) 시스템이다.
수행 능력 평가는 의료 및 회원 만족도 설문을 포함한 다양한 정보와 상품의 세부 내용을 토대로 정해진다.
점수는 별 1개(1 스타)부터 별 5개(5 스타)까지다. 5 스타는 최고 플랜을 의미한다. 지난해 10월 발표된 CMS의 스타 평가에 따르면 미전국에서 21개 플랜이 5스타를 받았다. 전국에 판매되고 있는 파트 C 어드밴티지 플랜은 3,550개 이므로 0.6%만이 만점을 받은 것이다.
각 플랜의 점수는 매년 변한다. CMS는 연말 연례 가입기간(AEP)에 앞서 매년 가을 점수를 발표해 가입자들에게 플랜 선택권을 넓혀 준다. 또 4스타 이상을 받은 보험회사 플랜은 CMS로부터 추가 보너스를 받는다.
보험회사는 법에 따라 이 보너스를 회원들에게 혜택으로 되돌려줘야 한다. 보험료 인하하고, 코페이먼트 낮추고 커버 혜택을 늘리는 등의 다양한 혜택을 제공한다. 따라서 좋은 점수를 받으면 더 좋은 고객 서비스가 가능해질 것이고 더 많은 고객들을 끌어 들일 수 있을 것이다.
올해는 코비드 19으로 인해 CMS가 일부 정보 수집에 문제가 생기면서 일부는 전년도 데이터를 사용해 평가했다.
적용 정보
별의 개수는 각 플랜이 얼마나 잘 서비스를 수행하느냐를 말해준다. 플랜 내 여러 가지 항목마다 별을 받게 되고 CMS가 이를 종합해 최종별 수를 결정한다.
보험 에이전트들은 플랜을 소개할 때 반드시 이 스타 점수를 가입자에게 알려주도록 되어 있다.
처방전 플랜을 포함한 파트 C 플랜은 ▲테스트, 스크리닝(영상 검사), 백신 접종 ▲환자 질병에 대한 대응도 및 치료 ▲만성 질환 관리 ▲불만, 문제, 그리고 다른 플랜으로 바꾸는 가입자들 ▲고객 서비스 등 5개 항목에 걸친 44개 또는 32개(처방전 없는 플랜) 수행 분야로 평가된다.
파트 D는 ▲고객 서비스 ▲불만, 문제 떠나는 가입자들 ▲회원 경험 ▲가격의 정확도 및 환자 안전도 등 4개 항목 14개 수행 요인이 고려된다.
CMS에 따르면 2021년 처방전을 포함한 파트 C 플랜의 거의 절반(49%)이 4스타 이상을 받았다. 또 별도의 처방전 파트 D의 76%는 3.5 스타 이상의 평가를 받았다. 참고로 3년 연속 2.5 스타 이하의 평점을 받은 플랜은 CMS로부터 경고를 받는다. 올해 2.5 스타는 전국 플랜 중 3개 뿐이다.
자넷 김 기자
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