보험, 가입자 총지출 5,030 달러 넘으면
약값의 25% 가입자가 부담해야
내년부터 최대 부담금 2,000달러 하향
‘도너츠홀’없애 가입자 부담 줄여
Q: 메디케어 파트 D 플랜에 가입해 있고 브랜드 네임 심장병약을 먹고 있다. 그런데 약국에서 4월부터는 매달 약값을 많이 내야 한다고 한다. 보험 플랜의 혜택 안내서에 보면 파트 D플랜의 브랜드 네임 코페이먼트가 많지 않은데 왜 4월부터 약값을 더 내야 한다고 하는지 모르겠다.
A: 요즘 들어 자주 받는 질문이다. 미국 시니어들이 가장 재정적 부담을 많이 갖는 부분이기도 하다.
연 초반에는 약값을 불과 몇십 달러 내다가 중반으로 접어들면 갑자기 매달 먹는 약값이 몇 백달러로 뛰어오르는 경우가 많다. 이 때문에 에이전트와 실랑이를 벌이기도 한다. 플랜에 가입할 때 받은 안내서에 적힌 브랜드 네임 코페이와 다르다며 항의하는 것이다.
하지만 이는 파트 D의 기본 구조를 잘 이해하지 못하기 때문에 발생하는 오해에서 비롯된다.
메디케어 파트 D는 의사의 처방전에 따라 약국에서 구입하는 약값을 보조해 주는 메디케어 프로그램이다. 이 파트 D플랜은 4가지 단계로 구분해 가입자에게 약값을 보조해 준다.
▲디덕터블(deductible) 단계.
가입자는 보험사가 정한 디덕터블을 먼저 낸 다음, 보험회사로부터 약값 보조를 받는다. 보험회사는 1년에 부담해야 하는 디덕터블를 정해 놓는다. 보험사가 2024년 정할 수 있는 연간 디덕터블은 최고 545달러까지다. 그 이상 책정은 법으로 금지된다. 하지만 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)에 포함된 처방전 플랜 대부분은 디덕터블 없이 보험사가 바로 약값을 보조해 준다.
▲이니셜 커버리지 단계(initial coverage stage)
가입자가 디덕터블을 내고 나면 보험 플랜에서 약값을 보조해 주기 시작한다.
가입자가 약값의 25%를 내고 보험회사가 나머지 75%를 내 준다. 하지만 대부분 파트 D 플랜이 가입자에게 25% 약값 부담 대신, 소액의 코페이먼트와 코인슈런스를 부담시킨다.
예를 들어 브랜드네임 약을 복용한다면 플랜마다 코페이를 정해 놓고 이 코페이를 가입자가 부담하도록 하고 나머지 약값을 보험회사가 부담하는 것이다. 가입자가 내는 약값과 플랜에서 지급하는 약값이 최대 5,030달러가 넘으면 다음 단계인 ‘커버리지 갭’(coverage gap)으로 진입한다.
▲커버리지 갭(coverage gap)
일명 ‘도너츠홀’(donut hole)이라고 부른다. 몇 년전까지만해도 많은 미국 시니어들의 재정을 괴롭혀온 주요 요인이다. 원래 메디케어 파트 D는 ‘도너츠홀’에 들어서면 약값의 100%를 가입자 부담으로 설계했었다. 그러나 약값 부담으로 파산까지 고려하는 시니어들이 많아지면서 연방정부가 점차 이 ‘도너츠홀’ 공백을 메워가고 있다.
한마디로 표현하면 처방전 보조 ‘사각지대’라고 할 수 있다. 연방정부는 이 ‘사각지대’를 없애기 위해 부단히 노력하고 있으며 2025년부터는 아예 이 ‘사각지대’를 없애 버린다.
이 단계에 들어서면 약값의 25%를 가입자가 부담해야 한다.
다시말해 브랜드 네임 약값이 1,000달러라면 25%는 가입자 부담이라는 말이다. 나머지 70%는 제약회사에서 디스카운트 해주고 보험 플랜은 5%만 내 준다. 하지만 제네릭 약은 75%를 제약회사에서 모두 부담한다. 이 때문에 첫 몇 개월은 보험회사가 정해 놓은 코페이만 내고 약을 복용하다가 보험사와 가입자 부담금 총액이 5,030달러가 넘어서면서 가입자는 약값의 25%를 내야 하는 것이다.
▲캐타스트로픽 커버리지(catastrophic coverage) 단계
제약회사가 제공하는 디스카운티를 포함해 가입자가 약값으로 8,000달러를 부담했다면 심각한 수준의 질병으로 간주되는 ‘캐타스토픽 커버리지’에 돌입한다. 일단 8,000달러 선을 넘어가면 올해부터 가입자가 부담하는 약값은 ‘0’다. 모두 보험회사 또는 메디케어에서 부담한다.
지난해까지만 해도 이 단계에 들어서면 메디케어에서 약값의 80%를, 보험에서 15%, 가입자가 5%를 냈다. 하지만 올해부터는 가입자 부담을 아예 없애 버린 것이다.
여기에서 궁금한 점이 생길 것이다.
1년에 8,000달러 부담은 매우 큰 금액이다. 일반 가입자가 내기가 쉽지 않은 금액이다.
그러나 이 8,000달러에는 제약회사가 디스카운트로 부담하는 약값 70%도 포함되기 때문에 가입자가 금년에 부담하는 연간 최대 금액은 대략 3,300달러에 그친다. 1년에 3,300달러만 내면 가입자는 전혀 돈을 내지 않는다.
▲가입자 분담금 2,000달러까지 하향
연방 정부는 2025년부터 아예 가입자 분담금을 연간 2,000달러로 대폭 낮췄다.
올해 3,300달러 자기 분담금(out of pocket) 최고 금액을 내년부터 2,000달러로 하향한 것이다. 이 자기 분담금에는 파트 B에서 커버해주는 약값은 포함되지 않는다.
그 이후부터는 매년 약값 상승 지수에 따라 최대 부담금이 조금씩 올라가도록 했다.
이렇게 되면 약값의 25%를 가입자가 부담해야 하는 ‘커버리지 갭’ 즉, 도너츠홀이 완전히 사라져 버린다.
특히 제약회사는 ‘이니셜 커버리지’단계에서 아예 가격을 디스카운트 해주게 되므로 가입자들의 부담이 그만큼 더 줄어들게 된다.
파트 D 가입자는 ‘이니셜 커버리지’에서 ‘커버리지 갭’으로 넘어 갈 때 부담해야 하는 분담금 변화가 아예 없어진다는 것이다.
또 현재 메디케어에서 80% 약값을 부담하는 ‘캐타스트로픽’ 단계에서 2025년부터는 메디케어 부담금을 브랜드 네임 약값 80%에서 20%로 줄인다. 또 제네릭 약값도 80%에서 40%로 낮춘다. 또 ‘이니셜 커버리지’단계에서 파트 D 보험사와 제약회사가 전체 약값을 추가로 부담해 준다. 제약회사는 브랜드네임 약값의 10%를 할인해 줘야 한다. 또 파트 D플랜이 약값의 65%를 부담하므로 가입자의 약값이 크게 줄어들게 된다.
김정섭 기자
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