오바마 케어 연례 가입 기간
HMO, PPO, EPO, POS 차이점 이해
디덕터블, 코인슈런스 등 비용 확인을
1월부터 혜택 보려면 12월 15일까지 가입
직접 가입할 땐 유사 웹사이트 특히 주의
내년 1년간 가입자의 건강을 책임질 오바마케어(전 국민 건강보험)의 연례 가입 기간이 11월 1일부터 내년 1월 15일까지 계속된다. 캘리포니아는 1월 말까지다. 다만 내년 1월부터 혜택을 보려면 12월 15일까지 가입해야 하며 그 이후 신청자는 2월부터 혜택이 시작된다. 마감은 주마다 조금씩 다르므로 확인해야 한다.
이 기간 중 가입을 하지 않는다면 직장을 그만두거나 결혼, 이사 등의 특별한 사유가 없는 한 정부가 운영하는 보험 거래소에서는 보험에 가입할 수 없고 내년 11월까지 기다려야 한다.
하지만 거래소를 통하지 않고 일반 건강보험사에서 직접 보험을 구입할 수 있다. 다만 정부 보조금을 받지 못한다. 따라서 이 기간중 거래소를 통해 가입하는 것이 매우 중요하다.
보험은 각 주 정부가 운영하는 보험 거래소를 통해 가입할 수 있다. 예를 들어 캘리포니아는 주 정부가 운영하는 coveredca.com을 통해 가입할 수 있다. 하지만 거래소를 직접 운영하지 않는 주의 주민들은 연방정부가 운영하는 ‘healthcare.gov'를 통해 가입하면 된다. 또는 오바마 케어 공인 보험 에이전트의 도움을 받아 가입할 수도 있다.
한가지 주의해야 할 점은 유사 웹사이트가 많으므로 직접 가입할 경우 꼭 올바른 웹사이트에 접속했는지 재차 확인하는 절차가 중요하다.
또 연례 가입 기간을 계기로 자신이 가지고 있는 직장 보험 또는 별도의 개인보험을 잘 점검해 보는 것이 필요하다.
보험료
보험료는 건강보험을 유지하기 위해 매달 내는 돈을 말한다.
카이저 가족재단(KFF)의 직장 보험료 통계에 따르면 2022년 미국 개인 건강보험 평균 보험료는 연 7,911달러 또는 월 659달러다. 가족 전체를 커버할 경우 연 2만 2,463달러 또는 월 1,872달러를 내는 것으로 나타났다.
그런데 종업원 보험료를 모두 내주는 직장은 많지 않다. 종업원과 고용주가 분담해 돈을 내는 것이 보통이다. 고용주 분담금 이외에 종업원이 내는 보험료는 연 1,327달러 또는 월 111달러이며 가족이 가입하는 경우는 종업원이 연 6,106달러, 또는 월 509달러를 내고 있다.
KFF에 따르면 종업원이 내는 보험료는 지역적으로 또는 회사 크기, 선택 플랜 종류 등에 따라 다르다.
보험료를 적게 낸다고 해서 기뻐할 일은 아니다. 플랜에 따라 보험료가 낮은 대신 가입자가 내야 하는 돈은 더 많아질 수 있기 때문이다.
코페이
의사를 방문하면 코페이를 낸다. 보험회사와 비용을 분담하는 개념이다. 이 코페이는 고정 금액이다. KFF에 따르면 주치의 방문에 평균 환자가 내는 코페이는 27달러이고 전문의는 44달러다.
코인슈런스(Co-insurance)
환자가 코페이 이외에 추가로 내야하는 비용 분담금이다. 전체 의료비용의 %로 환자가 보험회사와 함께 분담하는 비용을 말한다. 일반적으로 1년에 내야 하는 환자 분담금(디덕터블)을 지불한 후 보험회사와 환자가 함께 내야 하는 돈을 말한다.
평균 주치의 코 인슈런스는 의료비의 19%이고 전문의의 비용은 20%이다. 이런 경우 보험회사는 나머지 81%와 80%를 각각 지불해 준다.
예를 들어 전문의 비용이 1,000달러라면 환자가 20%에 해당하는 200달러를 내고 나머지 금액은 보험회사에서 지불한다.
디덕터블
보험회사가 의료비를 지불해 주기 전 환자 스스로가 먼저 부담해야 하는 돈이다.
근로자 88%는 2022년 디덕터블을 내는 보험에 가입해 있다. 근로자 개인의 평균 디덕터블은 1,763달러다. 예를 들어 500달러의 디덕터블을 내야 하는 보험 플랜에 가입해 있는데 병원비가 1,000달러 청구됐다면 환자는 우선 500달러의 디덕터블을 먼저 내야 한다. 그 후 남은 의료비 500달러의 20%(100달러)를 코인슈런스로 부담한다. 따라서 병원비 중에서 600달러는 본인 부담이다.
최대 가입자 분담금(Out-of-pocket maximum)
건강보험은 가입자가 1년에 부담하는 최대 금액의 한계를 둔다. 무한정 가입자에게 의료비 분담을 요구하지는 않는다. 이를 ‘가입자 최대 분담금’이라고 부른다. 디덕터블, 코페이, 코인슈런스 등 모든 환자 분담금이 포함된다.
일반 직장 보험의 경우 근로자의 8%는 1년에 최대 분담금 2,000달러 이하 플랜에 가입한다. 그러나 26%는 6,000달러 이상의 플랜에 가입하는 경우도 있다.
오바마케어 보험 거래소를 통해 구입하는 건강 보험은 2023년 가입자 최대 분담금으로 개인 9,100달러, 가족 1만 8,200달러를 넘지 못한다. 물론 이 분담금은 플랜의 종류에 따라 더 낮을 수 있고 높을 수도 있다.
의료진 네트워크
이 의료진 네트워크을 잘 알아두는 것이 매우 중요하다.
‘인 네트워크’(in-network)은 글자 그대로 네트워크 안에 있는 의사와 병원 등 의료 시설을 말한다. 보험회사는 인 네트워크 내 의료 서비스 시설들과 계약을 맺고 가격 협상을 할 수 있다. 하지만 ‘아웃 오브 네트워크’(out of network) 즉, 네트워크에 포함되지 않은 곳과는 협상이 안 된다.
가입자가 네트워크을 벗어난 시설이나 의사에 진료를 받는다면 플랜에 따라 가입자가 청구된 진료비를 모두 내야 하거나(HMO) ‘인 네트워크’ 의료 서비스 비용보다 더 많은 돈이 청구된다(PPO).
▶HMO는 별도의 의료 서비스를 받으려면 주치의의 승인이 꼭 필요하다. 이를 리퍼럴이라고 한다.
▶EPO 플랜은 ‘인 네트워크’ 서비스를 기준으로 하지만 HMO보다는 선택의 폭이 더 넓다. 주치의가 필요 없이 네트워크 내 의사를 만날 수 있다. 하지만 네트워크 안에서만 사용할 수 있다.
▶POS 플랜은 주치의의 승인이 있어야 전문의를 방문할 수 있지만 네트워크에 있지 않은 전문의도 선택할 수 있다. 물론 의료비용 부담은 더 많아진다.
▶PPO 플랜의 보험료가 가장 비싸다. 마음대로 주치의 승인 없이 전문의 진료를 받을 수 있고 또 네트워크 이외의 전문의 진료도 승인 없이 가능하다.
김정섭 기자 john@usmetronews.com
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