“메디케어 플랜 지금 바꿔라”

 

<Cover story>

 

연례 변경 기간(AEP): 10월 15~12월 7일 

마음대로 플랜, 보험회사 변경 가능

규정 바뀌어 메디-콘넥트 자동 변경 유의

 

메디케어에 가입한 시니어에게 10월은 선택의 달이다. 

현재 가입한 메디케어 플랜과 보험회사를 마음대로 변경, 바꿀 수 있는 선택의 기간이다. 10월 15일부터 12월 7일까지 8주간에 걸쳐 진행되는 ‘메디케어 대 잔치’다. 

여러 차례 플랜과 보험회사를 바꿔도 되지만 마지막에 선택한 플랜이 2023년 가입자의 건강을 책임져줄 보험이다. 

따라서 플랜이나 보험회사를 바꿀 때는 매우 신중하게 결정해야 한다. 

현재 가지고 있는 메디케어 플랜과 선택하려는 플랜의 차이는 무엇인지, 어떤 혜택이 추가되고 없어지는지 정확히 이해해야 한다. 

일반 보험회사의 파트 C(어드밴티지 플랜)에 가입해 있다면 해당 보험회사에서 내년에 변경되는 내용을 담은 혜택 요약서를 보냈을 것이다. 이 내용을 자세히 살펴보는 것이 중요하다. 

혹시 복용하는 약품이 제외됐다거나 가격이 변경됐는지, 치과 침술 안경 보청기 등 추가 혜택이 어떻게 달라졌는지 등등에 대한 내용을 살펴봐야 한다.

자신에 맞는 더 좋은 플랜을 찾았다면 바꾸면 된다. 지금 가지고 있는 플랜이 마음에 든다면 아무런 조치를 취하지 않아도 된다. 

캘리포니아 메디콘넥트(Cal MediConnect)에 가입해 있는 시니어들은 내년부터 플랜이 변경 되므로 보험 에이전트와 상의하는 것이 좋다. 

칼 메디콘넥트는 메디케어와 저소득층 메디칼을 동시에 가진 시니어들의 의료 서비스를 통합하기 위해 마련된 시범 프로그램이다. 미 전국적으로는 12개 주가 이 시범 프로그램에 조인했다. 

캘리포니아의 경우 LA, 오렌지, 리버사이드, 샌버나디노, 샌디에이고, 샌마티오, 샌타클라라 등 7개 카운티에서 실시돼 왔다. 

메디콘넥트는 메디케어와 메디칼을 동시에 가지고 있는 시니어 또는 신체 장애인들에게 메디케어 파트 A, B, D와 양로원, 데이케어, 홈케어까지 한꺼번에 통합 서비스를 제공하는 플랜이다. 

하지만 이 시범 프로그램은 올해 12월 31일로 종료된다. 따라서 현재 메디콘넥트에 가입한 사람은 각 카운티와 계약을 맺은 보험서의 ‘듀얼 스페셜 니드 플랜’(D-SNP)으로 자동 변경된다. 이미 이에 대한 통보를 받았을 것이다. 

관련 내용은 보험 에이전트와 상의하는 것이 바람직하다.

메디케어는 연방정부에서 제공하는 건강보험이다. 

메디케어는 아무 때나 가입 또는 변경하지 못한다. 65세 되는 달의 전후 3개월씩 총 7개월 이내에 가입해야 한다. 또 직장 보험에서 나왔다면 보험이 끝난 지 8개월 이내에 가입할 수 있다. 극빈자용 메디케이드(캘리포니아는 메디칼) 자격이 됐거나 등등 환경이 바뀌었다면 특별 가입 기간(SEP)을 통해 가입 또는 변경할 수 있다. 

앞선 경우를 제외하고는 10월 15일부터 12월 7일까지 진행되는 연례 변경 기간을 이용해야 다른 플랜이나 보험으로 마음 껏 바꿀 수 있다. 이를 AEP 즉 연례 등록 기간(Annual Enrollment Period)이라고 부른다.  

이 기간에는 마음대로 플랜을 선택하고 변경할 수 있다.

정부에서 관리하는 오리지널 메디케어에서 일반 건강보험 회사의 파트 C로, 파트 C에서 다른 파트 C 플랜으로, 다시 오리지널 메디케어로 등등. 현존하는 모든 보험과 플랜을 자유자재로 바꿀 수 있다. 여러 차례 바꿔도 된다. 하지만 맨 마지막에 선택한 보험이나 플랜이 내년(2023년) 한 해 가입자의 건강을 책임질 메디케어 보험이다.  

이 기간을 잘 이용해 자신에 맞는 플랜을 선택한다면 수백 또는 수천달러의 의료비를 절약할 수 있다. 옆집에서 바꿨다고 해서 따라 바꾸는 것은 바람직하지 않다.  

플랜은 매우 다양하고 혜택도 보험마다 모두 다르다. 다시 말해 메디케어는 ‘원사이즈 핏 올’이 아니다. 사이즈가 모두 다르므로 내게 꼭 맞는 플랜을 선택하는 것이 무엇보다 중요하다. 

그러려면 메디케어의 기본에 대해 잘 알고 있어야 한다. 기본에 충실하면 “내게 맞는 플랜”을 쉽게 골라낼 수 있기 때문이다. 

      

메디케어 플랜 마음에 안 들면 지금 바꾸자

 

10월 15~12월 7일 8주간 AEP 닻 올려

횟수와 관계없이 여러 플랜 선택 가능

플랜 꼼꼼히 따져 자신에 맞는 것 찾아야

 

메디케어란 

메디케어는 65세 이상 시민권자 또는 5년 연속 미국에 거주한 영주권자에게 제공되는 연방정부 건강보험이다. 65세가 아니더라도 말기 신장질환(ESRD), 루게릭병을 앓고 있거나 장애로 인해 소셜시큐리티 장애인 연금을 24개월 이상 받고 있어도 가입할 수 있다.

메디케어는 병원비를 감당하는 ‘파트 A’와 의사 진료 비용을 내주는 ‘파트 B’가 기본 골격이다. 이 파트 A와 파트 B를 원래 연방정부에서 제공하는 메디케어라고 해서 ‘전통’(traditional) 또는 ‘오리지널’(original) 메디케어라고 부른다. 한인들 사이에서 흔히 PPO라고 불리고 있지만 전혀 다른 개념이므로 혼동하지 말아야 한다. 

미국에서 일을 해 근로 크레딧 40점(10년)을 쌓았거나 일을 하지 않았어도 배우자가 40점 이상 크레딧을 가지고 있다면 파트 A를 무료로 받는다. 만약 근로 기록이 부족하거나 아예 없다면 돈을 내고 가입할 수 있다. 

30~39 크레딧을 가지고 있다면 2022년 274달러, 29 크레딧 이하면 499달러를 내고 가입할 수 있다. 

메디케어 자격이 되는데도 돈을 내야 한다는 이유로 파트 A에 가입하지 않았다가 나중에 필요해 가입하면 벌금을 내야 한다. 벌금은 가입하지 않은 기간의 두 배 기간 동안 매년 보험료의 10%씩 추가로 내야 한다. 예를 들어 2년을 가입하지 않았다면 4년 동안 벌금을 내야 한다. 

파트 B는 근로 기록에 관계없이 매달 보험료를 내야 한다. 공짜가 아니라는 말이다. 

2022년 표준 보험료는 170.10달러이지만 내년에는 내려 간다. 올해 비싼 알츠하이머 약 커버가 제외됐기 때문이다. 이 표준 보험료는 수입에 따라 최고 578.30달러까지(개인 50만 달러 이상 부부 75만 달러 이상 소득자) 올라간다. 

파트 B는 보험료를 반드시 내야 가입할 수 있다. 가입 기간에 가입하지 않고 나중에 가입하면 표준 보험료의 10%의 벌금을 평생 내야 하므로 유의해야 한다. 물론 평생 가입하지 않아도 된다. 그러면 벌금도 낼 필요가 없다. 

한국으로 영구 귀국한다면 구태여 보험료를 내고 미국 메디케어를 유지할 필요는 없을 것이다. 

 

오리지널 메디케어

앞서 메디케어의 기본 골격인 파트 A(병원)과 파트 B(의료)를 오리지널 메디케어라고 했다. 그런데 연방정부는 처방전 약값은 보조해 주지 않는다. 

다시 말해 오리지널 메디케어는 처방전 약값 혜택이 없다. 만약 비싼 약을 구입한다고 해도 보조금 없이 고스란히 생돈 내고 구입해야 한다. 

이를 피하려면 메디케어 파트 D 즉, 처방전 플랜을 구입해야 한다. 연방정부의 승인을 받은 보험회사가 판매하는 별도의 약 보험이다. 2022년 미국 평균 파트 D 보험료는 33달러이다. 하지만 약값 혜택이 많을수록 보험료는 높아지므로 보통 50~100달러를 생각해야 한다. 

이 파트 D 역시 제때 가입하지 않으면 가입하지 않은 기간만큼 전국 평균 보험료의 1%를 매달 벌금으로 평생 내야 한다. 참고로 파트 D는 63일 이상 가입하지 않으면 벌금이 가산된다. 

이 파트 D 보험 역시 수입에 따라 가산금이 붙어 남들보다 더 많은 보험료를 낸다. 일종의 부자세라고 보면 된다. 이 부자세는 최고 77.90달러까지다(독신 50만 달러 이상, 부부 75만 달러 이상 소득자). 

오리지널 메디케어는 의료비 전액을 지원해 주지 않는다. 의료비의 80%만 지불해 준다. 나머지 20%와 디덕터블, 코페이먼트는 가입자가 직접 내야 한다. 

만약 대 수술이라도 받으려면 의료비 부담이 만만치 않다. 그래서 가입하는 것이 보충보험 즉, 메디갭 이라고 부르는 ‘서프리먼트’ 보험이다. 

의료비 보조의 정도에 따라 플랜이 나뉘며 보험료도 다르다. 플랜 종류는 연방정부의 지침에 따라 각 주마다 10개로 동일하다. 하지만 보험료는 지역에 따라 다르다. 

거의 모든 의료비를 커버해주는 보험 플랜은 대도시의 경우 대략 150달러 이상이다. 

따라서 오리지널 메디케어를 유지하려면 파트 B + 파트 D + 메디갭을 모두 합쳐 400달러 이상의 보험료를 내야 한다. 

오리지널 메디케어의 가장 큰 장점은 미 전국 어디에서도 사용할 수 있다는 것이다. 뉴욕, 하와이, 시카고 등등 메디케어 보험을 받는 의료 시설이라면 어디서나 사용 가능하다. 주치의를 지정할 필요도 없다. 리퍼럴 없이 전문의를 마음대로 선택해 진료를 받을 수 있다. 일종의 전국구 보험이다. 

전국에서 통하는 보험이지만 유지 비용이 매우 부담스러울 수 있다. 또 전국 어디에서나 무제한으로 사용할 수 있어 정부의 의료비 지출도 만만치 않다. 

이런 이유로 연방정부가 구상해 내놓은 플랜이 우리가 흔히 말하는 파트 C, 메디케어 어드밴티지 플랜이다. 미국 신규 메디케어 가입자의 40% 이상이 파트 C를 선택하고 있을 정도로 보편화되고 있다.  

 

메디케어 파트 C(어드밴티지) 플랜

메디케어 파트 C는 제한된 지역에서만 사용할 수 있는 의료 관리 제도다. 파트 C 플랜은 연방정부에서 제공하는 오리지널 메디케어(파트 A, 파트 B) 혜택을 모두 포함해야 하고 경우에 따라서는 처방전 플랜 파트 D도 제공한다. 또 일부 메디갭 혜택까지도 제공하는 ‘원스톱’ 종합 보험이다. 

파트 C는 연방정부의 지침에 따라 일반 건강보험 회사들이 만들어 판매하는 보험이다. 

메디케어 파트 C 플랜을 선택하려면 반드시 파트 A와 파트 B를 모두 가지고 있어야 한다. 만약 파트 B 보험료를 내지 않아 자격이 중단된다면 파트 C 플랜 역시 자격이 중단된다.

또 파트 C는 소셜시큐리티 번호를 가지고 있다고 해도 시민권이나 5년 연속 미국 거주 영주권자만 해당된다. 불법 신분은 가입할 수

없다는 말이다. 오리지널 메디케어는 합법적인 소셜 시큐리티 번호가 있는 불법 신분자가 40 크레딧의 근로 기록이 있다면 가입 할 수

있다. 파트 C 플랜은 주치의 제도다. 주치의를 정해야 하고 주치의가 소속된 의료 네트웍(메디칼 그룹 또는 IPA)에서만 진료가 가능하다.

대표적인 것이 HMO다. 요즘 PPO 플랜도 많이 나오지만 PPO 플랜 역시 주치의를 정해야 한다. 주치의가 소속된 네트웍내에서는

사용하면 저렴한 비용으로 진료를 받을 수 있지만 네트웍을 벗어난 지역에서 진료를 받으면 네트웍 내에서 사용하는 것보다 더 비싼

진료비를 내야 한다. 또 보험료도 HMO 플랜보다 비싸다. 한 가지 장점은 주치의 소견서 없이도 마음대로 의료진을 선택해 진료를

받을 수 있다.

오리지널 메디케어와 HMO 플랜의 중간형이라고 보면 된다. 파트 C, 어드 밴티지 플랜은 오리지널 메디케어에 없는 추가 혜택을 제공한다.

치과, 침술, 안경, 보청기, 체육관 이용, 비상 호출기, 차량 제공, 병원 퇴원 후 식사 제공 등등 다양한 혜택이 주어진다.

어떤 보험은 파트 B 보험료의 일부를 돌려주는 플랜도 선보인다. 고객 유치 경쟁을 위한 다양한 자구책으로 보면 될 것이다. 물론 추가

혜택은 각 보험회사 그리고 플랜마다 다르다. 고객 입장에서는 혜택이 많아 좋다. 하지만 혜택만 보고 플랜을 선택하면 자칫 후회할 수

있으므로 신중을 기해야 한다. 보험회사가 무한정 퍼주기만 하지는 않을 것이다. 수지 타산을 맞춰야 하기 때문이다. 혜택이 추가된 대신

다른 혜택을 빼거나 줄이지 않았는지 꼼꼼히 살피는 것도 중요하다. 이미 지난달(9월) 각 보험회사는 가입자들에게 내년 변경 사항을

알리는 ‘연례 혜택 변화 통지서’(Annual Notice of Change)를 발송했다. 내년 1월부터 1년간 혜택과 비용, 플랜 커버 지역 등의 변화를

미리 알려주는 편지다. 이 통지서를 바탕으로 계속 파트 C 플랜에 머물것인지 아니면 다른 플랜으로 바꿀 것인지를 결정하면 된다.

 

메디케어 파트 D 처방전 플랜

지난달 연방의회가 만든 인플레이션 완화법’(IRA)에는 시니어 약값 인하 정책도 포함돼 있다. 메디케어 사무국에 고가의 약값 협상권을

주고 시니어들의 약값 자기 부담금 한계도 단계적으로 대폭 낮추는 내용도 들어 있다. 시니어들에게는 매우 고무적인 혜택이 아닐 수

없다. 메디케어 파트 D, 처방전 플랜은 2가지 방법으로 가입할 수 있다. 연방정부의 오리지널 메디케어를 선택한 가입자들이 직접

선택하는 ‘단독’ 파트 D(stand-alone part D) 플랜과 처방전 플랜이 포함된 파트 C, 어드밴티지 플랜을 통한 가입하는 방법이다.

단독 파트 D는 돈을 내고 가입해야 하지만 파트 C에 포함된 파트 D 플랜은 보험료 없이 덤으로 혜택을 받는 것이다. 또 경쟁의 심한

대도시에서 판매되는 파트 C 내 처방전 플랜의 혜택도 독립 파트 D보다 많다. 보험사 간 고객 유치 경쟁이 치열하기 때문이다.

따라서 현재 복용하는 약품이 내년에도 동일한 혜택으로 커버되는지 또는 약값을 할인 받을 수 있는 ‘선호’ 약국(preferred pharmacy)이

변경되지 않았는지 확인해 봐야 한다. 보험사들은 ‘선호’ 약국을 지정해 일반 약국보다 더 싼 가격으로 가입자에게 약을 제공해 준다.

이 선호 약국은 바뀔 수 있으므로 잘 확인해 봐야 한다. 참고로 IRA 법에 따라 향후 3년간 처방전 약값이 단계적으로 내려간다.

메디케어 가입자가 약값으로 연간 일정 금액을 낸 후부터는 약값의 5% 또는 3.50달러만 지불해고 약을 구입할 수 있다. 이 연간 일정

금액을 ‘가입자 부담금’(Out of Pocket cost)이라고 부른다. 2022년 가입자 부담금 한계는 7,050달러다. 이 금액이 넘어가면 가입자

약값 부담은 크게 떨어진다. 그런데 2024년부터는 가입자 부담금 한계치를 넘기면 가입자가 아예 약값을 지불하지 않아도 된다.

2025년부터는 이 자기 분담금이 연 2,000달러로 대폭 낮춰진다. 질병으로 약값을 많이 지불해야 하는 시니어들에게는 매우 큰 혜택이다.

자넷 김 기자

 

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지난 9월28 서울메디칼그룹(회장 차민영)은 오렌지카운 플러튼의 서밋 식당에서 10여개 보험회사가 참여한 가운데 메디케어 취급 보험

에이전트 90명을 초청해 2023년 메디케어 설명회를 가졌다. 에이전트들이 보험회사의 플랜 설명을 경청하고 있다. 김정섭 기자

 

서울 메디칼 그룹 차민영 회장“환자 우선의 최고 메디칼 그룹”

 

메디케어 파트 C를 선택할 때 고려해야 할 중요한 부분이 또 하나 있다. 메디칼 그룹이다. 메디칼 그룹은 주치의에 따라 결정되므로

주치의가 어느 메디칼 그룹에 속해 있는지 먼저 파악해야 한다. 한인사회의 가장 큰 서울 메디칼 그룹의 회장인 차민영 내과 전문의는

“보험회사가 환자의 건강을 책임진다고 생각하는 시니어들이 많은 데 잘못된 생각”이라면서 “메디칼 그룹이 가입 환자의 모든 건강

검진, 수술 등의 비용을 지불하고 책임진다”고 말했다.

그만큼 ‘잘 고른 메디칼 그룹’이 평생의 건강을 좌우한다는 말일 것이다.

보험회사는 메디케어 가입자의 1년 의료 비용을 메디칼 그룹에 지불한다. 메디칼 그룹은 이 돈을 가지고 가입 환자의 1년 건강을

책임진다. 따라서 규모가 작은 메디칼 그룹은 가입자 수가 적어 보험사들로부터 받는 비용도 적을 것이다. 적은 기금으로 환자를

돌봐야 하므로 전문의 진료 승인이나 검진 등에 인색할 수밖에 없다. 실제 기금 부족으로 문을 닫는 메디칼 그룹도 있다. 차민영

회장은 “서울 메디칼 그룹은 환자를 우선으로 하는 의료 그룹”이라면서 “대부분 주치의 선에서 전문의 진료가 결정될

정도로 빠른 진료 승인으로 환자의 건강에만 몰입한다”고 소개했다.