서울 메디칼 그룹의 LA 지역 메디케어 AEP 킥오프 파티에서 웰케어 보험 직원들이 서울메디칼 그룹에 ‘5스타’증정패를 전달하고 있다.
보험회사에 주치의, 메디칼그룹 포함 확인
주치의는 매달 바꿔도 보험회사는 안돼
건강 관리는 메디칼 그룹이 모두 책임
서울메디칼 같은 대형 메디칼 그룹 유리
메디케어 보험에서 많은 한인들이 크게 혼동하는 부분이 2가지 있다.
연방정부가 직접 관할하는 ‘오리지널 메디케어’와 일반 보험회사가 운영하는 ‘메디케어 어드밴티지 플랜’ 즉, 파트 C의 차이점이다.
또 보험회사와 메디칼 그룹을 구분하지 못하는 한인들이 너무 많다.
65세가 되면 연방정부에 “내가 65세가 되니 메디케어에 가입하겠다”고 신청한다. 신청을 받은 연방정부(소셜시큐리티국)는 신원과 자격 여부를 확인한 다음 메디케어 카드를 신청자에게 보내준다. 이때부터 메디케어 보험을 사용할 수 있다.
메디케어 카드에는 병원을 커버해주는 메디케어 파트 A와 의사비를 지원해주는 파트 B가 언제부터 시작되는지 알려주는 날짜가 표시돼 있다. 또 각자의 고유 메디케어 번호가 적혀 있다.
이 카드를 ‘오리지널 메디케어’라고 부르며 카드에 적힌 날짜부터 연방정부에서 제공하는 의료 서비스가 시작되는 것이다.
오리지널 vs 어드밴티지
카드를 받은 가입자는 연방정부의 ‘오리지널 메디케어’를 계속 유지하고 사용할 것인지 아니면 일반 건강보험에서 제공하는 파트 C 즉, 어드밴티지 플랜에 가입해 저렴한 비용으로 더 많은 혜택을 누릴 것인지를 선택할 수 있다. 메디케어 가입자 절반은 요즘 오리지널 메디케어에서 나와 어드밴티지 플랜을 선택해 치과, 침술, 안경, 보청기 등등의 추가 혜택을 누리고 있다.
만약 소셜 연금을 받고 있다면 메디케어를 별도로 신청하지 않아도 소셜시큐리티국이 알아서 생일을 맞는 달 3~4개월전 메디케어 카드를 발송해 준다.
만약 직장에서 제공하는 보험이 있다면 메디케어 카드를 돌려보내면 되고 직장 보험이 끝난 후 가입 신청을 해도 벌금 없이 혜택을 누릴 수 있다.
보험회사
메디케어 ‘어드밴티지’ 파트 C 플랜을 원한다면 보험회사와 메디칼 그룹, 주치의를 선택해야 한다.
그런데 메디케어 카드를 신청하는 단계에서 미리 “A 메디칼 보험에 가입하겠습니다”라는 한인들이 의외로 많다. 메디칼 그룹을 메디케어 건강 보험회사로 착각하는 것이다.
보험회사는 연방정부와 계약을 맺고 주치의 제도로 운영되는 ‘메디케어 어드밴티지 플랜’을 만들고 이를 가입자들에게 판매하는 회사다.
일단 가입자가 보험회사에 가입신청을 내면 보험회사는 가입자가 선택한 주치의와 그 주치의가 소속된 메디칼 그룹이 자신들과 계약관계를 맺고 있는지 확인한다.
계약 관계가 없다면 가입자의 의사와는 관계없이 보험회사는 임의로 가입자 거주지 인근 주치의를 지정해 준다. 만약 지정 의사를 원치 않는다면 다른 의사를 선택해야 한다.
의사는 매달 바꿀 수 있다. 또 메디칼 그룹 역시 주치의가 바뀔 때 마다 소속 메디칼 그룹으로 바뀐다.
하지만 메디케어 보험회사는 연중 바꿀 수 있는 것은 아니다. 특별 가입 기간(SEP), 또는 10월 15일~12월 7일 AEP기간, 1~3월 OEP 기간에만 바꿀 수 있다. 하지만 AEP기간에는 원하는 보험사를 수차례 바꿀 수 있다.
따라서 보험회사를 선택할 때는 자신의 주치의나 치료를 받고 있는 전문의가 소속돼 있는지, 원하는 메디칼 그룹과 계약을 맺고 있는지 반드시 확인하고 가입해야 한다.
잘못 선택하면 다음 AEP 기간까지 기다려야 하는 상황이 될 수도 있다.
이런 문제는 전문 에이전트가 잘 가이드 해 줄 것이다.
메디칼 그룹과 주치의
메디칼 그룹은 보험회사가 아니다. 환자의 건강 관리와 치료를 책임지는 최일선 의사들의 협상 모임이다.
메디칼 그룹은 크게 두가지로 구분할 수 있다. ‘메디칼 그룹’과 ‘IPA'(independent practice association)다.
IPA는 각자 독립된 의사들이 모임을 만들어 건강보험 회사, 병원, 방사선과, 실험실 등등과 계약을 맺고 협상을 통해 서비스를 저렴하게 받을 수 있도록 하는 의료조직이다. 의사들이 모여 일종의 바잉파워 그룹을 형성하는 것이다. 의사들마다 각자 보험회사와 계약을 맺을 수는 없기 때문이다.
‘서울 메디칼 그룹’을 포함해 한인사회 모든 의료 그룹들이 IPA이다.
메디칼 그룹은 한 의료시설내(병원) 소속 의사들의 모임이다. 여러 곳에서 모인 독립된 의사 그룹인 IPA와는 다르다.
여기서는 통칭해 메디칼 그룹으로 부르자.
이 메디컬 그룹이 건강보험을 판매하는 보험회사와 협상을 통해 업무 협약을 맺는다. 모든 메디칼 그룹이 모든 건강보험회사와 협약을 맺는 것은 아니다. A라는 메디칼 그룹은 C라는 보험회사에 협약을 맺지 못했지만 B 메디칼 그룹은 협약을 맺어 C 보험 가입 환자를 맡아 진료 할 수 있다.
따라서 보험에 가입할 때는 자신의 주치의가 소속된 메디칼 그룹과 계약 관계에 있는지 확인해야 한다.
보험회사는 환자의 주치의가 속한 메디칼 그룹에 진료 여부와 관계없이 일정 금액을 지불한다. 메디칼 그룹은 이 지불금을 가지고 환자의 1년 건강을 책임지는 것이다. 따라서 가입자들이 많은 메디칼 그룹은 재정이 튼실할 것이고 환자들이 적다면 재정이 약할 것이다.
재정이 약하면 환자들의 전문의 진료 승인에 인색하게 마련이다. 자칫 재정이 모자라 파산의 위험에 노출 될 수 있기 때문이다.
서울 메디칼 그룹의 차민영 회장은 “가입자가 적은 메디칼 그룹은 보험회사에서 지급되는 총 금액도 적기 때문에 환자들에게 충분한 의료 서비스를 제때해 제공하지 못한다”면서 “의료진이 많고 가입자도 많은 메디칼 그룹을 선택해야 필요한 치료를 신속히 받을 수 있다”고 말했다.
자넷 김 기자
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