메디케어 연례 변경 기간이 시작됐다. 기간은 10월 15일부터 12월 7일까지 7주간이다. 메디케어는 65세 이상 미국 시민권자와 영주권자(미국 5년 이상 거주)에게 연방 정부가 제공하는 건강보험이다. 65세가 되지 않았어도 만성 및 말기 신장질환, 루게릭병을 앓고 있거나 2년 이상 연방정부 장애 수당을 받고 있는 장애인이면 가입할 수 있다.
메디케어 가입자는 원할 때 마다 언제나 플랜을 변경할 수 없다. 이사 등의 특별한 사항을 제외하고는 1년에 딱 1차례만 마음대로 바꿀 수 있다. 이를 연례가입기간 즉, AEP(Annual Enrollment Period)라고 부른다.
이 기간동안 가입자들은 원하는 만큼 마음대로 메디케어 플랜을 바꿀 수 있다. 맨 마지막에 선택한 플랜이 다음 한해동안 사용하는 건강 보험이다.
이 기간 중 오리지널 메디케어에서 주치의 제도인 파트 C 어드벤티지 플랜으로 또는 파트 C 플랜의 다른 보험회사 플랜으로, 파트C 플랜에서 다시 오리지널 메디케어로 변경이 가능하다.
파트 C 플랜을 판매하는 건강보험 회사들은 침술, 치과, 안경, 보청기 등등 다양한 추가 혜택을 주는 내년 플랜을 만들어 가입자들에게 홍보하고 판매한다. 또 메디케어 가입자들은 자신이 원하는 혜택을 비교해 가장 적합한 플랜을 정해 내년 1년을 준비하게 된다. 따라서 이기간은 메디케어 가입자뿐 아니라 보험회사나 보험 에이전트들에게도 매우 중요하다.
메디케어
메디케어는 65세 이상 미국 시민권자 또는 영주권자들에게 제공하는 연방 정부 건강 보험 플랜이다. 또 65세가 되지 않았어도 신장질환자와 루게릭병 환자, 연방 소셜시큐리티 장애인 수당을 24개월 이상 받는 장애인들도 가입할 수 있다.
메디케어는 병원 입원을 커버해주는 파트 A와 의사 진료 혜택을 주는 파트 B가 골격을 이룬다. 이 두 가지 플랜은 모두 연방정부가 직접 관할하며 의료비 지불도 연방정부에서 직접 한다. 시니어들이 노년을 살아가면서 절대적으로 필요한 병원과 진료 즉, 기본적인 의료 혜택을 제공해 주는 것이다.
이 두 가지 혜택을 원래 연방 정부에서 제공하는 건강 보험이라는 의미로 ‘오리지널 메디케어’라고 부른다. 우리가 흔히들 PPO라고 부르지만 의미와 혜택이 전혀 다르다(본보 9월호 참조).
그런데 오리지널 메디케어는 의사가 처방해 주는 약 구입비는 보조해 주지 않는다. 처방전 약 혜택을 받으려면 별도의 보험료를 내고 일반 보험회사가 판매하는 처방전 플랜을 구입해야 한다. 이를 파트 D라고 한다.
이 오리지널 메디케어는 의료비의 80%만 커버해 준다. 나머지 20%는 가입자 부담이다. 간단한 진료비 정도라면 충분히 감당할 수 있겠지만 수술 등으로 비용이 많다면 감당하기 어렵다.
이 20% 자기 부담금을 커버해주는 보험이 별도 판매된다. 연방 정부가 판매하는 것이 아니라 일반 보험에서 연방 정부 가이드에 따라 플랜을 만들어 판매한다. 이를 보충 보험(Supplement) 또는 메디갭 이라고 부른다.
오리지널 메디케어를 유지하려면 기본 파트 A와 파트 B, 그리고 처방전플랜인 파트 D, 20% 비용을 지불해 주는 메디캡을 갖춰야 하는데 비용이 만만치 않다. 파트 B 보험료와 파트 D 보험료, 메디갭 보험료까지 400달러 이상은 지출해야 한다. 또 메디갭은 보험에 따라 75세 이상까지 매년 보험료가 올라가 나이가 들 수록 보험료 부담이 커진다. 은퇴 후 웬만한 수입으로는 감당하기 힘든 금액이다.
한 가지 장점은 전국 어디에서나 사용할 수 있다는 것이다. 주치의를 선정하지 않아도 되고 리퍼럴도 필요 없다. 돈이 많이 드는 대신 어디서든 마음대로 사용할 수 있다.
단점도 있다. 시니어들에게 가장 필요한 치과, 안경, 보청기, 침술 등의 혜택이 전혀 없다. 또 주치의가 필요 없어 장기적으로 건강을 책임져 줄 수 있는 의사가 없다는 점이다. 이런 이유로 발족한 플랜이 파트 C다.
어드밴티지라고 불리는 파트 C 플랜은 철저히 주치의 제도로 운영된다. 환자의 건강 관리를 책임지는 맞춤형 메디케어 플랜으로 최근 각광을 받고 있다.
우선 보험료가 ‘0’거나 매우 저렴하다. 또 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술 등 시니어에게 필요한 추가 혜택이들이 매우 많다. 특히 파트D까지 포함된 ‘원스톱’ 메디케어 플랜이 많아 추가 비용 부담 없이 저렴한 비용의 처방전 혜택을 누릴 수 있다.
오리지널 메디케어 vs 어드밴티지 플랜 비교
연례 메디케어 플랜 변경 기간 AEP
‘오리지널’은 의료비 20% 부담해야
메디갭으로 보충하지만 비용 매우 높아
추가 혜택 많은 어드밴티지 가입자 느는 추세
파트 A
앞서 설명한 대로 연방 정부에서 제공하고 관할하는 파트 A는 병원 입원비를 책임져주며 대부분의 미국인들에게 무료로 제공된다. 하지만 조건이 있다. 10년 이상 메디케어 세금을 내고 40 크레딧 이상의 점수를 확보해야 한다.
1년에 받을 수 있는 크레딧은 4점이며 1점을 얻으려면 2021년 기준으로 1,470달러 이상의 과세 소득이 있으면 된다. 따라서 1년에 5,880달러 이상만 번다면 간단하게 4점의 크레딧을 확보할 수 있다. 파트타임 직업을 가져도 1년에 쌓을 수 있는 최대한의 크레딧을 쌓을 수 있다는 뜻이다.
배우자가 일을 하지 않았어도 다른 배우자가 10년 이상 세금을 냈다면 함께 무료로 가입할 수 있다.
어떤 한인들은 잘못된 정보를 입수해 부부가 각각 10년 이상 크레딧을 받아야 한다고 믿고 있다. 이는 오해다. 둘 중 하나만 기록이 있으면 부부 모두 메디케어에 가입할 수 있다.
만약 충분한 크레딧이 없거나 일을 했어도 세금을 내지 않아 10년 크레딧을 채우지 못했다면 혜택을 받지 못한다. 이런 경우 파트 A를 돈을 내고 가입할 수 있다.
크레딧이 전혀 없거나 있어도 29크레딧 이하라면 한 달 471달러를 내고 가입할 수 있다. 하지만 크레딧이 30-39라면 259달러를 내고 가입할 수 있다.
이렇게 돈을 내고 가입하지 않겠다는 생각에 가입을 포기할 수도 있다. 그런데 미국에서 보험 없이 시니어 라이프를 보내기는 불가능하다.
나중에 보험이 필요해 파트 A를 돈을 내고 다시 구입하려면 일정 금액의 벌금을 내야 한다.
다시 말해 메디케어 가입 자격이 되는데도 파트 A를 구입하지 않았다면 가입하지 않은 기간의 두 배 기간 만큼 최고 10%까지 오른 보험료를 내야 한다.
그러나 모든 사람들이 다 벌금을 내는 것은 아니다.
만약 수입이 없는 극빈자들은 근로 크레딧이 없거나 적어도 보험료를 내지 않고 파트 A에 가입할 수 있다. 또 늦게 가입해도 벌금을 내지 않는다.
이들의 파트 A 보험료는 미국 일반 재정을 지원되는 메디케이드(캘리포니아는 메디칼)에서 대신 지불해 주기 때문이다.
파트 B
의사 진료비, 병원 외래 진료, 의료 장비 등의 혜택을 제공한다.
파트 B 가입은 파트 A를 무료로 받느냐 아니면 돈을 내고 가입하느냐에 따라 구분할 수 있다.
충분한 근로 크레딧으로 받는 무료 파트 A 가입자는 파트 B에 가입할 수 있는 자격이 자동 부여된다. 돈을 내고 파트 A에 가입한다면 65세 이상 미국 거주자로서 시민권자 또는 미국에 5년 연속 거주한 영주권자여야 한다.
파트 B는 반드시 본인이 가입 의사를 밝혀야 한다. 무료 파트 A는 65세가 넘으면 자동 가입되지만 파트 B는 그렇지 않다.
이미 소셜 시큐리티 베니핏(이하 소셜 연금)을 받고 있다면 65세 생일을 맞는 달 4개월 전에 파트 A와 파트 B가 자동 가입돼 집으로 메디케어 카드가 배달돼 온다. 만약 직장 보험에 가입해 있다면 구태여 돈을 내고 파트 B를 추가로 가입할 필요는 없을 것이다. 이럴 경우 메디케어 카드를 소셜 시큐리티국에서 동봉한 봉투에 넣어 돌려보내면 된다.
그런데 소셜 연금을 아직 받지 않는다면 직접 가입해야 한다.
가입 방법은 소셜시큐리티국 또는 메디케어 메디케이드 센터(CMS) 웹사이트를 통해 또는 전화로 가입할 수 있다. 요즘은 코비드 19로 인해 소셜시큐리티 지역 사무국이 모두 문을 닫았다. 특별한 사유가 아닌 이상 모두 전화나 인터넷을 통해 가입할 수 있다. ssa.gov를 통해 또는 전화 1-800-772-1213(TTY 1-800-325-0778로 하면 된다.
파트 B를 유지하려면 보험료를 내야 한다. 2021년 표준 보험료는 148.50달러다. 표준 보험료란 개인 8만8,000달러 소득 이하 또는 부부 17만6,000달러 미만 소득자들이 내는 보험을 말한다. 만약 이 수입 한계를 넘게 되면 5단계로 나뉘어 수입에 따라 최고 504.90달러까지 낸다.
메디케어 파트 B는 직장 보험이 없는 한 65세 생일을 맞는 달 3개월 전부터 3개월 후까지 총 7개월 내에 가입해야 한다. 만약 이 기간 중 가입하지 않으면 1년 가입하지 않는 기간당 10%씩 추가 보험료를 평생 내야 한다.
파트 D
파트 D는 의사 처방전 약품을 약국에서 구입할 때 보조해 주는 보험이다. 가격은 혜택에 따라 5.70달러에서 205.30달러다. 참고로 미국 평균 파트 D 보험료는 2021년 기준으로 33.06달러다. 가격에 따라 혜택이 천차만별이다.
예를 들어 보험료에 따라 445달러의 기본 디덕터블을 낼 수도 있고 또 점차 줄어들거나 아예 받지 않는 플랜도 있다.
특히 수입에 따라 파트 B처럼 보험료가 가산된다. 개인 수입 8만8,000달러, 부부 17만6,000달러까지는 가산금이 없지만 그 이상부터는 5단계 수입으로 나뉘어 한 단계 오를 때마다 12.30달러가 가산돼 최고 77.10달러까지 추가 보험료를 내야 한다(개인 50만 달러 이상, 부부 75만 달러 이상). 부자세라고 보면 된다.
어떤 플랜을 선택하느냐는 자신의 건강 상태와 처방전 약의 종류에 따라 결정돼야 한다.
파트 D도 가입 기간이 있고 또 가입 기간을 놓쳐 나중에 가입하려면 벌금을 내야 한다.
가입 기간은 65세가 되는 달 3개월 전부터 3개월 후까지 총 7개월이다. 만약 이기간 중 가입하지 않고 63일 동안 파트 D 플랜이 없다면 가입하지 않은 개월마다 전국 평균 보험료(33.06달러)의 1%씩 벌금이 가산된다. 이 벌금을 평생 내는 것이므로 주의해야 한다.
물론 직장 건강보험에서 처방전을 제공하고 있다면(20인 이상) 가입하지 않아도 벌금을 내지 않는다. 하지만 건강 보험을 잃어 처방전이 없다면 즉시 파트 D를 구입해야 한다.
벌금의 예를 들어 보자.
첫 가입 기간을 넘기고 2년 동안 처방전 보험이 없었다가 가입하려고 한다. 24개월 동안 보험이 없었으므로 매달 1%의 벌금이 가산된다. 수치로는 0.24다. 2021년 기준으로 전국 평균 보험료가 33.06달러이므로 0.24×33.06달러= 7.93달러다. 10센트 아래는 0으로 계산하므로 벌금은 7.90달러가 된다. 이 금액을 매달 보험료에 가산해 평생 내야 한다. 1년이면 거의 95달러나 된다. 결코 적지 않은 금액인 데다가 매년 평균 보험료가 오르기 때문에 벌금이 더 많아질 수 있다. 매우 유의해야 한다.
파트 D 처방전 플랜은 일반 건강보험 회사로부터 직접 구입하는 방법도 있지만 파트 D 혜택을 포함하는 주치의 플랜인 어드밴티지 파트 C에 가입하는 방법도 있다. 처방전이 포함된 파트 C에 가입한다고 해도 늦게 가입한 벌금과 수입에 따른 가산금을 계속 지불해야 한다.
치과·안경·보청기 등 추가 혜택 풍성
메디케어 어드밴티지(파트 C)
A+B+D까지‘원스톱’메디케어 플랜
보험료 부담 낮고 혜택 많아 큰 인기
의료진 많고 큰 메디컬 그룹 주치의 선택 유리
집중관리·혜택 많은 파트 C 인기
메디케어 어드밴티지 플랜은 우선 보험료가 저렴해 메디케어 가입자들의 부담이 매우 적다. LA나 오렌지카운티같이 메디케어 인구 밀도가 높아 보험사 간 플랜 판매 경쟁이 치열한 지역에서는 보험료가 ‘0’인 플랜들이 많다.
또 치과, 안경, 보청기, 침술, 척추 교정, 운동, 건강 자문, 응급 호출기, 교통편의, 처방전 없이 구입하는 의료용품 등의 추가 혜택을 받을 수 있다. 매우 매력적인 혜택들이다. 오리지널 메디케어에서는 의료 혜택만 제공하므로 이런 추가 혜택은 받을 수 없다.
보험료가 ‘0’거나 있어도 매우 적고, 다양한 추가 혜택들이 많아 최근에는 많은 메디케어 가입자들이 보험료 부담이 높은 오리지널 메디케어를 파트 C 어드밴티지로 바꾸는 추세다.
구성 및 혜택
메디케어 파트 C는 오리지널 메디케어의 파트 A와 파트 B, 파트 D 혜택을 모두 포함하는 ‘원스톱’ 메디케어 종합보험이라고 보면 된다.
어떤 플랜은 파트 D를 제공하지 않는다. 만약 직장 처방전 플랜이 좋아 계속 유지한다면 구태여 파트 D가 포함된 파트 C에 가입할 필요가 없을 것이다.
파트 D가 포함된 파트 C를 MAPD라고 하며 포함되지 않으면 MA플랜이라고 부른다.
연방정부에서 제공하는 파트 A와 파트 B 이상의 혜택을 제공하며 여기에 앞서 설명한 치과 등의 혜택을 추가해 가입자에게 제공한다. 어떤 보험사는 당뇨나 심장병 등 만성 질환을 앓고 있는 환자들에 맞는 집중 관리 치료 플랜을 판매하기도 한다. 이를 C-SNP(만성질환자 통합치료 플랜)라고 부른다.
만성 질환자가 이 플랜에 가입하면 약값이나 상담 등 보험회사로부터 집중 관리를 받을 수 있다. 든든한 건강 지킴이를 갖는다고 생각하면 된다.
가입
파트 C는 연방정부가 제공하지 않는다. 연방정부와 계약을 맺은 휴매나 등 일반 건강보험 회사가 연방 정부의 기준에 따라 플랜을 만들어 판매하는 보험이다.
파트 C를 선택하려면 반드시 파트 A와 파트 B에 가입돼 있어야 한다. 또 가입 기간도 정해져 있다. 메디케어 첫 가입기간 중(생일 달 3개월 전후 총 7개월) 가입할 수 있다. 또 매년 정기 변경 기간인 AEP 기간 중 마음에 드는 플랜으로 마음대로 바꿀 수 있다.
하지만 만성 질환이 생겼다면 연중 어느 때라도 특별 관리 플랜에 가입할 수 있다. 또 극빈자(QMB 대상자)에게 제공되는 메디케이드(메디칼) 대상이 된다면 1월부터 9월까지 매 분기마다 한 번씩 변경할 수 있다.
소득이 낮아 처방전 플랜의 보조금을 받는 ‘엑스트라 헬프’ 자격을 받았을 때도 언제라도 플랜을 변경 신청할 수 있다. 네트웍 지역을 벗어난 타주, 또는 여타 카운티로 이사를 했다면 AEP 기간이 아니더라도 바뀐 지역의 플랜을 선택할 수 있다. AEP 기간이 아닌 특별 가입 기간을 SEP라고 말한다.
주치의 제도
파트 C는 주치의 제도 즉, HMO나 PPO등으로 운영된다.
HMO는 응급 상황을 제외하고는 주치의가 소속된 해당 지역의 의료 네트웍에서만 사용할 수 있다. 만약 네트웍 지역을 벗어나 치료를 받거나 진료를 한다면 치료비를 보험회사가 아니라 자비로 지불해야 한다.
PPO는 HMO보다는 조금 자유롭게 사용이 가능하다. 주치의가 소속된 해당 지역 의료 네트웍 뿐만이 아니라 네트웍을 벗어난 지역에서도 주치의 리퍼럴(승인) 없이도 진료를 받을 수 있다. 다만 네트웍을 벗어난 지역에서 진료를 받으면 진료비는 네트웍내에서 받는 것보다 비싸다.
또 PPO는 보험료도 HMO 플랜보다 비싸고 주치의나 전문의 진료 때 내야 하는 코페이도 높다.
많은 한인들이 원하는 지역에서 주치의 승인 없이도 마음대로 진료받을 수 있다는 의미로 PPO를 오리지널 메디케어로 착각을 하고 있지만 전혀 다르다(본보 9월호 참조).
파트 C 플랜의 장점
메디케어 파트 C의 최대 장점은 주치의가 가입자의 건강을 잘 관리 해 줄 수 있다는 점이다. 주치의가 없다면 가입자 스스로 진료 기록을 챙겨 의사를 찾을 때마다 진료 기록을 보여주고 자신의 병증을 설명해야 한다.
파트 C는 연방정부 지침에 따라 가입자가 1년에 지불해야 하는 분담금이 정해져 있다. 이를 ‘자기 분담금’(아웃 오브 포켓)이라고 한다. ‘내 주머니에서 나오는 돈’이라는 뜻이다.
예를 들어 자기 분담금이 1,000달러 플랜이라면 메디컬 서비스 비용이 1,000달러가 넘는다고 해도 1,000달러만 내면 모든 의료 비용을 보험회사에서 제공해 준다는 의미다.
LA와 오렌지카운티 등 경쟁이 심한 지역에서는 요즘 자기 분담금이 1,000달러 미만인 플랜도 판매되고 심지어는 파트 B 보험료 일부를 돌려주는 플랜도 나오고 있다. 하지만 기억해야 할 부분은 플랜마다 혜택이 모두 다르므로 자신이 선택한 플랜에 대해 스스로 내용을 잘 파악하고 있어야 된다는 점이다.
가끔 자기 분담금 등 파트 C에서 내야 하는 의료비를 커버해주는 메디갭 플랜을 원하는 한인들이 있다.
하지만 파트 C 플랜에 가입했다면 메디갭 플랜을 구입했다고 해도 사용하지 못한다. 또 에이전트 역시 파트 C 플랜 가입자에게 메디갭 보충 보험을 판매할 수 없다.
고려할 점
파트 C는 주치의 제도로 운영된다. 가입자의 건강 상태를 정해진 주치의가 꾸준히 모니터하고 관리해 줄 수 있다는 점이 최대 장점이다. 주치의 선택이 매우 중요하다는 말이다.
주치의는 환자의 상태를 점검하고 필요할 경우 같은 네트웍(메디컬 그룹)내 전문의에게 보내 정밀 진단을 받도록 한다.
따라서 주치의가 어느 메디컬 그룹에 속해 있느냐도 매우 중요하다. 그룹이 크고 전문의 리퍼럴도 빠르고 의료진들이 많은 그룹을 선택하는 것이 바람직하다.
시작
파트 C는 1997년부터 시작된 신생 메디케어 플랜이다. 연방 의회는 1997년 파트 C의 태동을 알리는 ‘균형예산법’(BBA)을 통해 새로운 메디케어 플랜을 신설했다. 당시에는 ‘메디케어+초이스’(M+C) 프로그램이라는 이름으로 1999년 본격 시판되기 시작했다. 2003년 파트 D 처방전을 추가하는 등 보완 수정됐다.
