메디케어는 65세에 가입해야 한다. 가입을 하지 않으면 늦게 가입한 기간 만큼에 해당하는 추가 보험료를 평생 내야 한다. 게으른 데 대한 벌금이다.
그런데 65세가 되어도 메디케어에 가입하지 않아도 되는 경우가 몇 가지 있다. 그중에서도 직장에서 제공하는 직장 보험이 있다면 가입하지 않아도 된다. 그렇다면 직장에서 더 이상 건강 보험을 제공하지 않는다면 어떻게 해야 하나. 이런 경우를 대비해 정부에서는 SEP이라고 불리는 ‘특별 가입 기간’(Special Enrollment Period)을 제공한다.
퇴직하거나 직장 건강보험을 잃었다면
자신 또는 배우자가 일을 하고 있고 직장에서 건강보험을 제공하고 있다면 65세가 돼도 메디케어에 가입하지 않아도 된다. 다만 종업원 20명 이상의 직장이어야 한다.
종업원 수가 20명 이상의 직장에서 직원 그룹 보험을 제공한다면 직장 보험이 IRS에서 규정한 혜택 조건을 충족시키는지 알아봐야 한다. 직장 보험이 있어 65세에 메디케어를 가입하고 싶지 않다면 신청하지 않으면 된다. 별도로 소셜시큐리티 국에 연락을 할 필요는 없다.
소셜 연금을 받고 있다면 65세가 되기 3~4개월 전 소셜 시큐리티국이 메디케어 카드를 보내 준다. 이럴 때는 카드를 되돌려 보내야 한다. 보내지 않으면 파트 B 보험료를 내야 한다.
하지만 직장을 그만둬 건강 보험 혜택을 더 이상 받지 못한다면 건강 보험을 잃은 후, 또는 직장을 그만둔 후 8개월 이내에 가입해야지만 벌금을 내지 않는다. 이 기간을 ‘특별 가입 기간’이라고 부른다.
여기에서 중요한 것은 약 처방전 플랜은 직장 보험이 중단돼 약 보험이 소멸된 이후 63일 이내에 가입해야 한다.
SEP 기간에 파트 B에 가입하지 못했다면 1월부터 3월까지 계속되는 일반 가입 기간에 가입해야 되는데 보험은 그해 7월부터 유효하게 된다.
신청하기
직장 보험을 가지고 있어 파트 A와 파트 B를 신청한 적이 없다면 온라인 또는 전화(직접 방문은 코비드 19으로 현재는 불가능함)로 메디케어 신청 절차대로 신청한다. 하지만 65세 때 파트 A만 신청했다면 직장 보험에서 이탈한 후 파트 B만 신청하면 된다.
이럴 경우 메디케어 파트 B 신청 의향서인 폼 CMS-40B와 직장 보험에서 나와 메디케어로 옮긴다면 직장 보험이 있었다는 직장 증명서 폼 CMS-L564를 다운로드 받아 작성한다. 직장 증명서 폼에는 직장이 작성해야 하는 부분이 있지만 여의치 않아 직접 작성한다면 직장 보험 증명 서류를 동봉해야 한다.
이렇게 작성된 서류를 가까운 소셜시큐리티 사무국 주소로 또는 직접 트롭 박스에 넣거나 팩스로 보내면 신청 절차가 마무리된다.
온라인으로도 신청 가능 하다. SSA.GOV 웹사이트에서 “Apply Online for Medicare Part B During a Special Enrollment Period”으로 접속한 후 CMS-40B와 CMS-L564를 작성하고 그룹 건강보험이 있었다는 기타 증명 서류를 함께 업로드하면 된다.
CMS-40B와 CMS-L564를 작성할 때 파트 B를 원하는 날짜를 적어 넣는다. 직장 확인서인 CMS-L564의 B섹션은 직장에서 작성해 서명해 줘야 한다. 하지만 온라인 상으로 신청할 때는 직장이 아니라 신청자가 스스로 작성해 직장 서명 없이 보내게 된다. 이때는 건강보험료를 냈음을 보여주는 세금보고서, 월급 명세서, 유효 날짜가 찍힌 건강보험 카드, 건강보험료 영수증 등 입증 서류를 동봉해야 한다.
오리지널? 어드밴티지 파트 C?
일단 메디케어 파트 B에 가입하고 소셜시큐리티 국으로부터 메디케어 카드를 받았다면 연방정부 운영 오리지널 메디케어 (파트 A+파트 B)에 그대로 머무를 것인가 아니면 주치의 제도인 메디케어 파트 C, 어드벤티지 플랜에 가입할 것인지를 결정한다.
만약 오리지널 메디케어를 유지하겠다고 한다면 약 처방전 플랜인 파트 D에 반드시 가입해야 한다. 파트 D는 약품을 커버해주는 보험으로 63일 동안 약 보험이 없다면 다음 가입할 때 전국 평균 파트 D플랜 비용의 1%에 해당하는 벌금을 매달 추가로 내야 한다.
그런데 오리지널 메디케어는 의료비를 100% 커버해 주지 않고 80%만 혜택을 제공한다. 나머지 20%는 자신의 주머니에서 지불해야 하는데 수술을 받거나 중병 치료를 받는다면 부담이 상당히 많을 것이다. 이럴 경우를 대비해 메디갭 보충 보험에 가입할 수 있다.
메디 갭 보험은 파트 C, 파트 D 처럼 연방정부의 승인을 받은 일반 건강보험 회사가 판매한다.
이 보충보험은 그렇다고 아무 때나 가입해 주지는 않는다. 또 반드시 정부에서 운영하는 오리지널 메디케어에 가입할 때만 구입할 수 있다. 파트 C에 가입하면 보충 보험을 구입할 수 없다.
파트 B 가입 후 6개월 이내에 가입해야 가입자의 병력에 관계없이 보험회사가 가입 신청을 받아 준다. 이 기간을 놓친다면 여러 가지 조건이 따라붙어 가입이 거부되거나 혜택이 시작되기 전까지 수개월 기다리는 조건부 가입을 해야 한다.
직장을 그만두고 파트 B에 가입하는 SEP 기간 중에도 메디갭을 6개월 내에 병력에 관계없이 가입할 수 있다.
그런데 메디갭 가입 보험료는 최고 250달러(나이에 따라 다름)로 비싸다. 파트 B, 파트 D, 매디갭 보험료를 모두 내야 하므로 월 400달러 이상의 비용 지출을 각오해야 한다.
반면 메디케어 어드밴티지 보험(파트 C)는 연방정부의 승인을 받은 일반 보험회사가 판매하는 메디케어 보험으로 파트 A, 파트 B, 파트 D, 일부 메디갭 혜택을 모두 제공하는 주치의 제도다. 경쟁이 심한 대도시 지역은 보험료가 ‘0’ 또는 거의 없다.
또 오리지널 메디케어에서 커버해 주지 않는 침술, 안경, 보청기, 치과 등의 추가 혜택을 제공한다. 이런 이유로 요즘 신규 메디케어 가입자들의 60%가 오리지널 메디케어보다는 파트 C를 택한다.
자넷 김 기자 janet@usmetronews.com
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