메디케어 플랜이 마음에 안든다면 지금 바꿔라

현재 가입해 있는 메디케어 플랜이 마음에 들지 않는다면 올해 연말에 시작되는 정기 변경 기간(AEP)까지 기다릴 필요 없다. 1월1일부터 3월31일까지 진행되는 ‘오픈 인롤먼트 피리어드’(OEP∙Open Enrollment Period)를 이용하면 된다. 이 기간동안 메디케어 파트 C(Part C)라고 불리는 ‘메디케어 어드벤티지 플랜’(medicare Advantage Plan) 가입자는 마음에 드는 다른 보험을 선택하거나 같은 보험사내 다른 플랜으로 바꿀 수 있다. 또 파트 D(Part D)에 가입해 ‘오리지널’(Original) 메디케어로 되돌아 갈 수 있다. 하지만 기회는 한차례뿐이므로 신중하게 결정해야 한다. 이 기간 중에는 보험 에이전트가 보험 변경을 유도하거나 선전할 수 없고 오직 가입자만 스스로 판단해 직접, 또는 에이전트의 도움을 받아 플랜을 변경할 수 있다. 

OEP 기간중 다른 플랜으로 변경 가능

1월1일~3월31일 3개월 동안 한차례 기회

파트 C에서 다른 파트 C로

파트 C에서 오리지널 메디케어로

OEP 기간의 기본 골자는 다음과 같다. 

▲주치의를 선정하는 HMO 플랜인 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C 플랜)을 다른 파트 C 플랜으로 바꿀 수 있다. 

▲파트 C 플랜에서 나와 연방정부의 기본 메디케어 보험인 ‘오리지널 메디케어’(파트 A, 파트 B)로 되돌아 갈 수 있다. 파트 C 가입자가 처방전 플랜인 파트 D에 가입하면 자동으로 C에서 탈퇴해 오리지널로 돌아 갈 수 있다. 

▲하지만 처방전 플랜인 파트 D를 다른 파트 D로 변경하지는 못한다. 오직 파트 C만 변경 가능하다. 

▲메디케어 판매 에이전트는 메디케어&메디케이드 서비스 센터(CMS) 규정을 잘 숙지해야 한다. OEP 기간 중에는 플랜 변경을 위한 마케팅 행위를 CMS가 엄격하게 제한하고 있기 때문이다. 

■OEP는 왜 필요한가

주치의 HMO 제도인 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C라고도 부름)에 가입한 가입자들은 종종 현재 가지고 있는 건강보험 플랜에 불만을 느끼곤 한다. 

플랜마다 가입자들에게 제공하는 혜택을 요약본으로 설명하고는 있지만 가입자들이 전부 이해하기가 쉽지는 않다. 가입자들은 적용되는 규정을 잘 이해하지 못할 때도 있고 또 플랜내 의사 네트워크에 자신이 원하는 의사가 없을 수도 있다. 

이를 위해 연방정부가 매년 초, 딱 한차례 마음에 드는 플랜으로 바꿀 수 있는 기회를 주는 것이다. 

이 OEP는 사실 새로운 제도는 아니다. 

오바마캐어로 불리는 ‘전국민건강보험법’(ACA) 이전까지 시행돼 오던 제도였지만 ACA 이후 폐지됐다.  

2010년 제정된 ACA는 기존의 메디케어 OEP 규정을 1월1일부터 2월14일까지 메디케어 어드밴티지 파트 C 플랜에서 나와 오리지널 메디케어로 바꿀 수 있도록 한정했다.  

더이상 파트 C 플랜을 다른 플랜으로 변경하지는 못하게 했다. 

하지만 2019년 다시 원래의 OEP가 부활하면서 그해 첫 3개월동안 한차례에 걸쳐 플랜 변경이 가능해진 것이다. 

■OEP 부활의 의미

정부가 다시 OEP를 부활시킨 이유는 있다. 

많은 메디케어 파트 C 가입자들이 현재 가지고 있는 플랜에 대해 매우 혼란스러워한다. 

플랜이 어떻게 자신들에게 적용되는지, 또는 플랜이 어떤 네트워크를 가지고 있는지 충분히 이해하지 못한다. 

또 어떤 가입자들은 보험 에이전트 없이 직접 플랜을 선택하기도 한다. 플랜을 구체적으로 이해하기는 힘들 것이다. 경우에 따라 플랜의 중요한 포인트를 지나칠 수 있다. 

자신이 다니는 주치의나 선호하는 전문의가 가입되지 않은 플랜을 선택할 수도 있다. 또는 자신이 복용하는 특정 처방전 의약품을 커버해 주지 않는 플랜을 택했을 수도 있다.

특히 가입한 플랜이 코페이를 내도록 하는지도 모르거나 디덕터블 등의 규정도 파악 못해 병원에서 입원비로 2,000달러를 내라는 청구를 받고 놀라워하는 경우도 있다. 

보험 에이전트의 설명을 잘 들었는데도 자신의 파트 C 플랜을 메디케어 보충보험으로 착각하고 있는 가입자도 있다.  지나치게 많은 정보를 어설프게 알아서 생기는 부작용이다. 

따라서 연방정부는 잘못 이해하고 선택한 플랜에 갇혀야 하는 가입자들에 한번의 기회를 더 주지 위해 원래의 OEP로 되돌린 것이다. 

■해야 할 일

만약 플랜을 바꾸려면 플랜에 대한 정확한 이해가 필요하다. 한가지 혜택만 보고 플랜을 바꾸다 보면 다른 혜택이 줄어든 플랜을 선택할 수도 있다. 어떤 플랜에서 어떤 것을 더 주느냐를 보기 보다는 그 플랜이 내게 맞는가를 파악하는 것이 중요하다. 기존 보험 에이전트와 충분히 상의한 다음 결정하는 것이 바람직하다. 

특히 플랜을 바꾸면서 주치의나 소속 메디컬 그룹을 변경 할수 있다. 메디컬 그룹의 규모가 어떤지, 주치의가 소속돼 있는지, 진료를 위한 레퍼럴이 용의한 그룹인지 등을 고려해 선택하면 좋을 것이다.

65세 이상 미국 시민권자 또는 영주권자는 대부분 연방정부에서 제공하는 건강보험인 메디케어(Medicare) 혜택을 받을 수 있다. 

이 메디케어는 크게 2가지로 나뉜다. 전국 어느곳에서 마음대로 사용할 수 있는 ‘오리지널’(Original) 메디케어와 주치의 제도로 거주 지역 의료 네트워크를 사용하는 ‘메디케어 어드벤티지’(Medicare Advantage)플랜으로 나뉜다. 이를 메디케어 파트 C플랜이라고도 부른다.  

얼핏 듣기에는 전국에서 사용 가능한 ‘오리지널’ 메디케어가 더 좋아 보이지만 비용이 만만치 않다. 오리지널 메디케어를 유지하려면 별도의 처방전 플랜인 ‘파트 D’에 가입해야 되고 또 연방정부에서 지불해 주지 않는 코페이먼트와 디덕터블, 그리고 20%의 자기 부담금을 대신 내주는 보충 보험, ‘메디케어 서프리먼트’(Medicare Supplement∙일명 메디갭)에 가입해야 한다. 모든 것을 다 갖추려면 보험료가 메디케어 파트 B(148.50달러)를 포함해 450달러는 족히 들 것이다. 

이런 보험료를 감당하려면, 빈곤층에 제공되는 메디케이드(캘리포니아는 메디칼)을 받지 않는 한 일반 은퇴자들은 큰 부담을 안고 비용을 조달해야 한다.  

개인의 비용 부담이 많은데다가 의료비용 오남용이 문제되자 연방정부는 일반 건강보험 회사들과 손잡고 주치의 제도인 HMO 시스템을 도입한 메디케어 파트 C를 운영하고 있다. 파트 C는 연방 정부의 승인을 받은 일반 건강보험사들이 운영하는 메디케어 건강보험 프로그램이다. 

병원비를 커버해주는 파트A와 의료비를 책임지는 파트B, 처방전 약품 혜택을 제공하는 파트 D, 그리고 일부 보충보험 비용까지 모두 포함한다. 환자가 선택한 주치의가 환자의 모든 건강상태를 파악하며 지속적인 건강 관리가 수월하다는 장점이 있다. 

HMO 파트 C의 비용은 저렴하다. 대부분 대도시 지역의 메디케어 파트 C 보험료는 ‘0’이거나 낸다고 해도 십여 달러에 지나지 않는다. 여기에 파트 B 보험료(2021년 148.50달러)를 낸다고 해도 오리지널 메디케어보다는 훨씬 더 저렴한 보험료로 질 좋은 의료 혜택을 받을 수 있다. 특히 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 안경, 보청기, 침술, 처방전 없이 약국에서 구입하는 일반 의약품 등의 추가 서비스도 받을 수 있다.  

파트 C 보험 선택할 때 가장 주의해야 할 부분이 주치의와 메디컬 그룹이다. 메디컬 그룹에 따라 어떤 서비스를 받을 수 있는지가 대부분 결정되기 때문이다. 규모가 어떤지, 그리고 전문의 진료를 빠르고 쉽게 받을 수 있는지 등을 잘 고려해야 노년에 질 좋은 의료 서비스를 받을 수 있다.