추가 혜택보다 자신에 맞는 플랜 선택을
전국 여행을 자주 한다면‘오리지널’적합
꾸준한 건강 관리 위해서는 HMO가 유리
규모 크고 리퍼럴 좋은 메디컬 그룹 선택
메디케어 연례 변경 기간이 10월 15일부터 12월 7일까지 거의 8주간 계속됐다. 많은 시니어들이 이 기간 중 자신들의 건강이나 재정 상태에 알맞은 보험사 또는 플랜을 선택해 변경했다. 이 기간 동안 여러 개 보험을 마음대로 선택할 수 있고 마감일까지 맨 마지막에 선택한 보험이 내년 1년간 가입자의 건강을 지켜줄 플랜이다.
이 기간이 끝났다고 해서 1년간 기다려야 하는 것은 아니다. 매년 1월 1일부터 3월 31일까지 3개월 동안 딱 1차례만 선택한 보험을 바꿀 수 있는 기회가 온다. 다만 메디케이드를 받은 메디-메디 가입자는 3개월에 1차례씩 보험을 한 번만 바꿀 수 있다.
보험과 플랜 선택은 사실 시니어들에게 쉬운 일은 아니다. 어떤 보험은 무엇을 더 주고 어떤 플랜은 어떤 혜택을 더 주는 등등 현재 시판되고 있는 메디케어 파트 C 보험은 매우 다양하고 혜택도 천차만별이다.
어떤 경우는 한 가지 혜택만 보다가 자신의 건강 상태와 맞지 않는 플랜을 선택해 고생하는 시니어들도 있다. 그만큼 “누가 그러더라” 보다는 “내게 적합한 플랜이 무엇인가”를 놓고 결정을 고민해야 한다.
그러려면 메디케어가 무엇이며 어떤 구조로 이루어지고 어떻게 운영되는지를 충분히 이해해야 한다.
메디케어 정보 사이트 ‘메디케어가이드’가 최근 1,000명의 65세 이상 시니어를 대상으로 실시한 설문 조사에서 미국 시니어들의 4분의 1는 자신의 보험에 대해 충분히 이해하지 못하고 있는 것으로 나타났다. 참고로 메디케어 가입자 중의 48%는 메디케어 어드벤티지 플랜 즉, 파트 C 주치의 제도에 가입해 있다. 또 파트 C 가입자 29%는 전혀 또는 잘 알지 못한다고 답했다. 또 메디케어 보충 보험에 대해서는 23%가 충분히 이해하지 못했다.
하지만 한인들의 이해도는 이보다 훨씬 미치지 못하는 것 같다. 실제 시니어들과 대화를 나누다 보면 많은 시니어들이 오리지널 메디케어와 파트 C를 명확히 구별하지 못하고 있고 오리지널 메디케어를 PPO와 혼동해 엉뚱한 대화가 이어지게 되는 경우도 많다.
오리지널 메디케어
메디케어는 65세 이상 미국 시민권자 또는 미국에 5년이상 머문 영주권자에게 제공되는 연방건강 보험이다. 또 65세가 되지 않았어도 장애 수당을 24개월 이상 받았거나 루게릭병, 말기 신장 질환자도 혜택을 받는다.
우리가 흔히들 PPO라고 잘못 부르는 ‘오리지널’ 메디케어는 병원의 파트 A, 의사 진료의 파트 B 2가지 기본 골격으로 이루어 졌다. 의료와 관련된 부분만 혜택을 제공하는 것이다.
파트 A는 본인 또는 배우자가 40점(10년) 근로 기록(둘중 한명만 근로기록을 가져도 됨)이 있다면 보험료 없이 연방정부에서 무료로 제공해 준다. 하지만 파트 B는 보험료를 내야 한다. 2021년 평균 소득자의 보험료는 148.50달러이고 2022년에는 170.10달러로 오른다. 수입이 높으면 더 많은 보험료를 낸다.
▲파트 D
이 ‘오리지널 메디케어’에는 처방전 약 보험이 없다. 따라서 약을 저렴한 가격에 구입하려면 파트 D 즉, 약품 할인 플랜에 가입해야 한다. 처방전 파트 D플랜 보험료는 디덕터블과 코페이 정도에 따라 적게는 20여 달러에서 많게는 150여달러까지 다양하다.
보통은 80~100달러 범위의 플랜을 구입한다.
참고로 메디케어를 관할하는 ‘메디케어 메디케이드 서비스 센터’(CMS)에 따르면 2021년 미 전국 평균 파트 D 처방전 플랜 보험료는 31.47달러이며 2022년에는 4.9% 오른 33달러다.
이 금액이 중요한 이유는 파트 D를 가입해야 하는데도 가입하지 않다가 나중에 가입하면 전국 평균 보험료의 매달 1%씩 가산된 벌금을 평생 내야 하기 때문이다. 2021년 1년간 가입하지 않았다면 매달 1%씩 12개월치 3.77달러를 매년 보험료에 추가로 매달 평생 내야 한다.
▲메디 갭
그런데 오리지널 메디케어는 의사 진료비 즉, 파트 B 의료 비용의 80%만 커버해 준다. 나머지 20%는 자기 부담이다. 수술이라도 한다면 큰 부담이 된다.
이 20% 자기 부담금을 커버해주는 보험이 메디갭 이라고 부르는 보충 보험(서프리멘트 보험)이다. 메디갭 보험은 필수 가입은 아니다. 부담금 지불 비율에 따라 플랜 A부터 플랜 N까지 12개 플랜이 판매되지만 대부분의 주에서 10개의 플랜이 소개된다. 당연히 보험료도 플랜에 따라 다르다. 이 보험은 연방 정부의 기준에 따라 일반 보험회사가 만들어 판매한다.
따라서 ‘오리지널’ 메디케어를 유지하려면 적게는 250달러에서 많게는 450달러까지 지불해야 한다. 장점은 전국 어디에서도 주치의 없이 자유롭게 사용할 수 있다.
메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)
오리지널 메디케어의 비싼 보험료의 단점을 보완하기 위해 만들어 진 것이 메디케어 파트 C다. 파트 C는 1997년 균형 예산법으로 처음 탄생해 1999년부터 본격 시판됐다.
연방 정부가 휴매나나 센트럴 헬스 같은 일반 보험회사들에게 지침을 주고 이들 회사들은 정부의 지침에 따라 보험 플랜을 만들어 일반 시니어에게 판매하는 건강 보험이다. 운영은 직장 보험이나 오바마캐어 보험과 비슷하다고 보면 된다.
우선 HMO와 PPO가 주축인 된 주치의 제도다.
HMO는 철저히 주치의가 소속된 메디칼 그룹의 네트웍에서 진료를 받고 주치의의 승인이 있어야만 전문의나 병원을 찾을 수 있다. 주치의가 건강 지킴이가 되기 때문에 주치의 선택과 서울 메디컬 그룹과 같은 메디컬 그룹 선택이 중요하다.
환자의 건강은 보험회사가 아니라 주치의가 속해 있는 메디컬 그룹이 관리한다. 따라서 규모가 크고 리퍼럴이 수월한 그룹이 필요하다.
PPO플랜도 주치의 제도이기는 하지만 주치의 추천 없이도 네트웍 이외의 지역에서 진료가 가능하다. 네트웍 내에서의 진료나 치료비보다 더 높은 비용을 지불해야 한다.
파트 C는 파트 A, 파트 B는 기본이고 일부 메디갭 혜택과 플랜에 따라 파트 D까지 제공해주는 ‘원스톱 의료 플랜’이다.
LA나 오렌지카운티 같은 경쟁이 심한 지역에서는 보험료 ‘0’인 플랜이 많다. 하지만 파트 B 보험료는 내야한다. 그래야 파트 C 보험을 유지할 수 있다.
파트 C 보험은 ‘오리지널’ 메디케어에서 제공하지 않는 혜택을 추가로 제공한다.
치과, 안경, 보청기, 침술, 척추, 교통편, 응급 호출기, 체육관 이용, 정신 건강 상담, 응급 상담, 해외 응급실 이용, 음식, 일반 약품 등 연방 정부에서 제공하지 않은 많은 추가 혜택이 제공된다.
보험료 부담도 적어 요즘 파트 C로 바꾸는 시니어들이 크게 늘고 있다.
오픈 가입 기간(OEP)
자신이 선택한 플랜이 마음에 들지 않는다면 한차례 더 바꿀 기회는 있다. 1월 1일부터 3월 31일까지 계속되는 오픈 가입 기간(OEP)를 이용하면 된다.
이 기간에는 파트 C 플랜이나 보험사 변경, 파트 D 선택으로 파트 C에서 오리지널 메디케어로 회귀가 가능하다. 하지만 오리지널 메디케어에서 파트 C로는 바꿀 수 없다. 플랜 선택도 단 1회만 가능하다.
자넷 김 기자 janet@usmetronews.com
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