메디케어 연례 변경 기간

 

10월 15일~12월 7일 8주간

파트 C 혜택 축소 많아 비교해 봐야 

플랜 마음에 든다면 변경 필요 없어

주변 말보다 자신에 맞는 플랜을

 

 

미국 시니어 및 장애인 건강 보험인 메디케어 연례 변경 기간이 시작됐다. 

기간은 10월 15일부터 12월 7일까지 약 8주간이며 이를 AEP(Annual Enrollment Period)라고 부른다. 

이 기간 중 메디케어 플랜을 마음대로 바꿀 수 있다. 오리지널 메디케어에서 메디케어 어드밴티지(파트 C)로, 또 메디케어 어드밴티지(파트 C)에서 다른 메디케어 어드밴티지 플랜(플랜 C)으로, 메디케어 처방전 플랜(파트 D)으로 자유롭게 변경할 수 있다. 

메디케어와 메디케이드를 모두 가지고 있는 메디-메디 가입자는 매 분기마다 한 번씩 바꿀 수 있지만 마지막 4/4분기에는 이 기간을 통해서만 바꿀 수 있다. 

 

플랜은 원하는 만큼 바꿔도 된다. 하지만 맨 마지막에 선택한 플랜이 내년 1년의 건강을 책임질 보험이다. 이렇게 바뀐 플랜은 내년 1월 1일부터 혜택이 시작되며 올해 말까지는 현재 가지고 있는 보험으로 계속 진료와 처방전 혜택을 받으면 된다.

플랜을 변경하려면 가입자 스스로가 플랜을 바꿔야 하는 확신한 이유를 이해하고 결정하는 것이 좋다.  

어느 플랜이 좋더라, 어떤 보험이 더 많이 준다더라 등 주변인들의 권고가 아니라 자신에게 알맞은 플랜인지, 또는 자신을 진료하는 주치의나 전문의, 병원이 소속돼 있는지, 복용하는 약을 커버해 주는지 등등 다각적인 혜택과 내용을 확실하게 이해하고 결정하는 것이 바람직하다. 

특히 많은 보험회사들이 내년 보험 플랜을 대폭 수정한다. 따라서 바뀌는 내용을 잘 확인해 봐야 한다. 

많은 한인들이 의사나 메디칼 그룹도 1년에 한 번만 바꿀 수 있다고 생각한다. 그러나 잘못된 생각이다. 의사나 메디칼 그룹은 매달 바꿀 수 있다. 보험에 관계없이 매달 다른 의사로 또는 메디칼 그룹으로 바꿀 수 있다는 말이다. 

요즘 의료계에서 특정 메디칼 그룹에 대한 악의적인 소문이 유포되고 있지만 사실이 아니므로 이런 악소문에 휘둘리지 않은 것이 좋다.  

현재 사용하고 있는 보험이나 플랜이 마음에 든다면 변경을 하지 않아도 된다. 

이번 가입 기간은 메디케어 가입자에게만 해당된다. 

가입 자격이 되는데도 메디케어를 가입하지 않았다면 이번 기간 중에 가입할 수 없고 내년 1~3월 중 일반가입 기간(OEP, Open Enrollment Period)에 해야 한다. OEP때 가입하면 가입 다음 달부터 메디케어가 시작된다. 

 

년 연말이면 시니어 건강 보험인 메디케어 가입자들의 연례 잔치가 벌어진다. 

10월 15일부터 12월 7일까지 8주간이어지는 연례 가입 기간을 말한다. 

이를 AEP(Annual Enrollment Period)라고 부른다. 

메디케어는 특별한 경우를 제외하고는 연말에만 바꿀 수 있다. 

메디케어 보험을 판매하는 보험사들은 메디케어 플랜 혜택과 정책을 매년 바꾼다. 혜택을 더 많이 줄 수도 있고 또 줄일 수도 있다. 가입자가 많지 않거나 잘 이용하지 않는 혜택을 삭제하거나 줄인다. 또 각 보험회사마다 연방정부에서 가입자 명수 당 지불하는 금액에 따라 혜택을 조정한다. 연방 정부는 내년 보험사에 지불하는 돈을 거의 올해 수준으로 동결하려고 한다.  

보험사들은 9월부터 가입자들에게 내년에 바뀌는 내용을 우편으로 또는 이메일로 알려준다. 가입자들은 이를 잘 검토하고 확인한 후 내년에도 현재 가지고 있는 플랜을 계속 유지할 것인지 아니면 새로운 플랜이나 보험으로 바꿀 것인지를 결정할 수 있다. 

무엇보다 중요한 것이 있다.

자신이 어떤 보험과 플랜에 가입해 있느냐를 잘 알고 있어야 한다. 그러려면 메디케어의 구조를 이해하는 것이 무엇보다 중요하다. 

 

 

 

 

 

나에게 맞는 보험과 플랜 선택이 무엇보다 중요

 

변경된 보험은 내년 1월부터 혜택

올해 플랜 혜택 변화 많으므로 확인 필요

메디케어 충분히 이해하고 플랜 선택을 

 

 

메디케어 골격

메디케어는 병원비를 충당해 주는 파트 A와 의사 진료비 등을 지불해주는 파트 B가 기본 골격이다. 1965년 7월 린든 존슨 대통령이 서명하면서 처음 미국에 등장한 시니어 건강보험이다. 이 때문에 이를 ‘오리지널 메디케어’(Original Medicare)라고 부른다. 

여기에 의사 처방으로 약국에서 구입하는 처방전 비용을 커버해주는 파트 D, 또 파트 A와 파트 B 그리고 경우에 따라서는 파트 D까지 모두 포함한 ‘원스톱 메디케어 건강보험’ 파트 C 등 4가지로 구분된다. 

40 크레딧 근로 기록이 있다면 파트 A는 무료다. 남편 또는 부인, 이혼, 사별 배우자의 근로기록이 40크레딧 이상이면 기록이 없는 배우자도 무료로 제공된다. 이혼이나 사별을 했어도 혜택을 받는다. 

하지만 파트 B는 누구나 돈을 내고 가입해야 한다. 2023년 파트 B ‘표준 보험료’는 164.90달러다. 표준 보험료란 개인 수입 9만 7,000달러 이하, 부부 수입 19만 4,000달러이하 일 때 내는 돈이다. 대부분 가입자들이 여기에 해당된다.  

이보다 수입이 많다면 최고 개인 50만 달러 이상, 부부 75달러 이상까지 5개 등급으로 나뉘어 최고 560.50달러까지 보험료를 내야 한다. 메디케어 가입 인구중 대략 7%가 추가 보험료를 내고 있다. 

65세가 됐거나 직장 보험에서 탈퇴하고 나면 연방소셜시큐리티국에서 메디케어를 신청한다. 직장 보험이나 직장 은퇴 보험을 가지고 있지 않는 한 모든 미국인들은 반드시 가입해야 한다. 

물론 가입은 자유다. 가입하지 않아도 된다는 말이다. 다만 나중에 가입하려면 벌금을 내고 가입해야 한다. 

건강할 때 보험금이 아까워 가입하지 않다가 필요할 때 가입하려는 사람들을 막기 위해서다. 

 

오리지널 메디케어

65세가 됐거나 직장을 그만두었다면 연방 소셜시큐리티국에 메디케어를 신청한다. 만약 소셜연금을 받고 있다면 65세 되기 3개월 전에 자동으로 메디케어에 가입돼 카드가 날아온다. 소셜연금을 받지 않고 있다면 온라인으로 또는 전화로 가입해야 한다. 

소셜시큐리티 사무국을 찾아가면 전화 인터뷰 스케줄을 잡아준다. 

메디케어 카드에는 가입자의 이름과 고유 번호, 파트 A와 파트 B 시작 일자가 적혀 있다. 

이를 1965년 법으로 지정된 최초의 메디케어라고 해서 ‘오리지널 메디케어’ 또는 ‘전통 메디케어’라고 부른다. 한인들이 PPO라고 부르는데 전혀 다른 의미다. 

많은 사람들이 이 오리지널 메디케어를 좋아한다. 주치의 지정이 필요 없고 전국 어디에서나 마음대로 사용이 가능하다. 하지만 연방정부에서는 처방전 혜택은 주지 않는다. 따라서 일반 보험회사에서 판매하는 처방전 혜택 보험을 구입해야 한다. 이를 파트 D라고 부른다.

이 메디케어 파트 D는 2003년 법으로 정해져 2006년부터 시작됐다. 연방 정부의 승인을 받은 일반 보험회사가 만들고 판매하는 보험이다.  

그런데 오리지널 메디케어는 의료비가 전액 지원되지 않는다. 또 수술에 필요한 치료가 아니면 치과나 안경, 보청기 혜택도 주지 않는다. 

 

오리지널 메디케어 비용 부담

오리지널 메디케어는 일정 금액의 디덕터블을 낸 후부터 의료비를 지불한다. 또 의사 진료와 관련된 파트 B 보험은 의료비의 80%만 커버해 준다. 나머지 20%는 가입자가 부담해야 한다. 

수입이 높아 파트 B 보험료를 더 내는 가입자들은 자기 부담금이 최대 80%까지 오른다. 

예를 들어 수술을 받았는데 병원 비 등을 제외하고 순수 의사 수술비용이 5,000달러 청구됐다면 정부에서는 4,000달러를 지원해주며 가입자가 1,000달러를 내야 한다.  

병원 디덕터블(2023년 1,600달러) 등 비용은 가입자가 내야 하므로 수술에 따라 개인 부담이 커질 수 있다. 이를 커버해 주는 보험을 메디갭이라고 부르는데 보충보험은 일반 보험회사에서 구입해야 한다. 

이 보충보험은 의료비 지원 정도에 따라 10가지로 구분되며 65세에 가입할 경우 50여 달러에서 170달러까지 다양하다(보험사마다 다름). 현재는 7개 플랜만 판매되고 있다. 

 

메디케어 어드밴티지 플랜(메디케어 파트 C)

오리지널 메디케어는 전국 어디에서나 사용이 가능하지만 이를 유지하려면 비용이 많이 든다. 

우선 모든 가입자가 내는 B 보험료 164.90달러를 부담해야 하고 여기에 파트 D, 그리고 오리지널 메디케어에서 지불하지 않은 의료비용을 커버해주는 메디갭 플랜까지 구입하려면 많게는 500달러를 넘는 월 보험료가 지출된다. 

이를 감당할 수 있는 은퇴 시니어들은 그다지 많지 않다. 

특히 가입자들이 같은 증상으로 여러 의사를 찾아 다니면서 연방 정부의 의료비 부담 또한 크게 증가한다. 

이런 이유로 만들어진 보험이 메디케어 파트 C 즉 메디케어 어드밴티지 플랜이다. 

2003년 연방 의회가 법으로 정한 이후 점차 메디케어 시장 점유를 확대해 나가고 있다. 현재 약 48%의 가입자가 메디케어 파트 C를 선택하고 있다.

 

파트 C는 연방정부에서 비용을 지불하는 오리지널 메디케어에서 제공하지 않은 치과, 안경, 보청기, 침술, 건강보조 식품, 처방전 없이 구입하는 약품, 응급 호출기, 체육관 사용 등등 별도의 다양한 혜택도 준다. 

특히 의사의 처방전을 커버해주는 파트 D도 제공하기도 한다. 한곳에서 모든 것을 해결 할 수 있는 ‘원스톱’ 메디케어다. 

각 보험회사는 정부의 돈을 받아 다양한 종류의 플랜을 만들어 메디케어 가입자들에게 판매한다. 

현재 캘리포니아에만도 20여 개가 넘는 메디케어 어드밴티지 보험이 판매되고 있다. 이들 보험에서 만든 플랜만도 100여 개가 넘는다. 

따라서 파트 C를 선택한다면 보험회사 제공하는 플랜들마다 혜택이 모두 다르므로 자신에게 맞는 플랜을 고르는 것이 중요하다. 

스스로 판단하기보다는 전문 에이전트의 도움을 받아 결정할 것을 추천한다. 

파트 C에 가입하려면 파트 A와 파트 B에 반드시 가입돼 있어야 한다. 그래야 일반 보험회사에서 판매하는 파트 C 선택 자격을 갖는다.

 

 

오리지널 메디케어와 PPO 플랜은 다른 보험

 

원하는 주치의, 메디칼 그룹 확인 잊지 말아야

장기 복용 약 커버 되는 지도 점검해야

파트 C PPO 주치의 선정 안 해도 돼

 

 

 

파트 C 종류

파트 C는 주치의 중심의 HMO, 네트워크 중심의 PPO 그리고 보험사의 의료비 조건에 동의해 검진하는 PPFS를 중심으로 운영된다. 

▲HMO : 주치의 제도다. 자신의 건강을 모니터하고 관리해 줄 주치의를 정하고 그 주치의가 속해 있는 메디칼 그룹(의료 네트워크)을 선택하면 그 그룹 내에서만 사용할 수 있다. 만약 그룹을 벗어난 다른 그룹에서 사용하면 응급 상황이 아닌 이상 보험에서 비용을 지불해 주지 않는다. 

주치의가 1차 진료를 하고 이상이 있다고 판단되면 전문의나 별도의 검사를 받도록 할 수 있다. 이를 ‘레퍼럴’(referral)이라고 부른다. 주치의의 승인 없이는 전문의나 별도 검사를 받을 수 없다. 만약 받았다면 자비로 내야 한다. 

 

메디칼 그룹 선정 중요

따라서 오리지널 메디케어가 아니라 파트 C를 선택한다면 주치의 선정이 매우 중요하다. 특히 주치의가 속해 있는 메디칼 그룹도 우선적으로 고려해야 한다. 

메디칼 그룹이 작으면 그만큼 진료의 폭이 좁다고 보면 된다. 

특히 보험사는 환자 수만큼 메디칼 그룹과 주치의에게 진료비를 지원한다. 이 금액은 고정돼 있으며 가입자가 주치의를 찾는 횟수에 관계없이 정해져 있다. 이를 ‘캐피테이션’ 즉 가입자 두당 지불비용이라고 한다. 

따라서 가입자가 많은 대형 메디칼 그룹은 보험에서 받는 돈이 많을 것이고 이 돈을 가지고 가입자의 진료를 책임지게 된다. 재정이 튼튼하다는 말이다. 

한인사회에서는 서울메디칼 그룹의 가입자가 가장 많다.

▲PPO : HMO와 같이 의사와 메디칼 그룹의 네트워크을 가지고 있다. 그러나 이 네트워크에서만 진료를 받지 않아도 된다. 

다만 네트워크을 벗어나 다른 네트워크에서 진료를 받으면 진료비 부담이 더 높아진다. 

네트워크에 속해 있는 의료 제공자(의사, 병원 등)가 PPO와 계약을 맺고 진료 또는 수술 같은 의료 서비스의 비용을 정해 놓는다. 따라서 계약을 맺은 의료진은 계약된 금액 이상으로 의료비를 청구하지 못한다. 

하지만 계약 관계가 없는 다른 네트워크에 진료나 수술은 받는다면 진료비를 더 많이 청구할 수 있다. 따라서 진료를 하게 될 의사나 병원이 PPO 네트워크에 속해 있는지 확인해 봐야 한다. 

PPO 플랜에 가입하면 전국 어디에서도 메디케어를 받는 의료 제공자에게 진료나 수술을 받을 수 있다. 다만 네트워크을 벗어난 다른 네트워크(out of network)에서 진료를 받았다면 의료비가 일반적으로 더 많이 청구된다. 

메디케어 PPO는 HMO 플랜 보험보다 부담금이 더 높다. 또 일부 플랜은 별도의 보험료를 받는다. 

만약 보험료나 다른 네트워크 진료비용을 감당할 수 있다면 PPO보험도 고려해 볼만 하다. 

▲PPO 주치의 : 대부분 PPO플랜은 주치의를 정할 필요가 없다. 하지만 일부 PPO는 주치의 또는 메디칼 그룹을 정하도록 요구한다. 정해진 네트웍에서 진료를 받으면 계약된 가격에 따라 의료비가 산정되지만 네트워크를 벗어나(out of network) 진료를 받으면 비용 부담이 더 높아진다. 

따라서 PPO플랜을 선택할 때는 1년 가입자 부담금이 얼마나 되는지 또 검진 비용이나 검사 비용 등등이 HMO보다 비싸므로 이를 꼼꼼히 알아보고 결정해야 한다. 

PPO 플랜은 주치의 제도인 HMO 보다도 비싸다. 추가 보험료를 내는 경우도 있지만 우선 원하는 의료 시설을 자유롭게 찾을 수 있어 비용 부담이 높다. 

만약 이런 부담에 영향을 받지 않고 또 여행을 자주 다닌다면 PPO 플랜도 좋은 선택이 될 수 있다. 

 

메디케어 벌금

▲파트 A : 근로 크레딧이 충분하지 않다면 파트 A는 돈을 내고 가입해야 한다. 당사자 또는 배우자, 이혼 배우자, 사별 배우자의 근로 크레딧이 30~39 크레딧이라면 월 278달러, 29 크레딧 이하면 월 506달러를 내고 가입해야 한다. 

그런데 돈을 내고 가입해야 되는데 가입하지 않았다가 나중에 가입하면 벌금을 내야 한다. 벌금은 월 보험료의 10%를 가입하지 않은 기간의 2배만큼 매달 보험료에 가산돼 내야 한다. 

파트 A를 돈을 내고 가입해야 하는데 2년간 가입하지 않았다면 4년 동안 벌금을 내야 한다는 말이다. 

▲파트 B : 가입을 하지 않았다면 가입하지 않은 햇수만큼 그해 메디케어 파트 B 보험료의 10%씩 벌금이 가산돼 평생 내야 한다. 

▲파트 D : 처방전 혜택을 주는 보험 또는 파트 D가 63일 연속 없다면 매달 전국 평균 보험료(2023년 32.74달러)의 1%씩 보험이 없는 기간 동안 벌금을 평생 내야 한다. 만약 1년을 가입하지 않았다면 전국 평균 보험료의 12%의 벌금을 평생 내는 것이다. 

▲벌금 면제 : 벌금에 해당되지 않는 경우도 있다. 

당사자, 배우자, 이혼 배우자, 사별 배우자의 근로 기록이 40점 이상이라면 파트 A는 무료로 제공되므로 늦게 가입한다고 해서 벌금을 내지 않는다.

또 종업원 20인 이상 직장에서 제공하는 연방정부 인정 건강보험에 가입하거나 은퇴자 건강보험에 가입했다면 직장을 그만둔 후 8개월 이내에 가입하면 벌금이 면제된다. 다만 파트 D는 2개월 이내에 가입해야 한다. 

저소득층에게 제공되는 메디케이드(캘리포니아 메디칼) 또는 저소득 약품 지원 프로그램인 ‘엑스트라 헬프’(Extra Help) 자격이 될 때도 벌금을 내지 않는다. 

▲해외 거주자 : 메디케어는 미국 영토 내에서만 사용할 수 있다(푸에르토리코, 버진 아일랜드, 괌, 노스 마리나 아일랜드, 아메리칸 사모아 가능). 

만약 미국 사회보장 제도 자격이 되지 않는다면 파트 A를 돈 주고 구입해야 한다. 이럴 경우 미국으로 이주한 후 3개월 이내에 파트 A와 파트 B를 구입해야 한다. 이 기간이 넘으면 벌금을 내야 한다. 미국 시민권자여야 하며 65세 이상으로 65세 됐을 때 해외에 거주했어야 한다. 

자넷 김 기자 janet@usmetronews.com