메디케어 플랜 한 번 더 바꾼다

 

 

1~3월‘MAOEP’기간 활용을

선택한 플랜 바꿀 수 있는 기회

오리지널 메디케어는 해당 안 돼

메디케어 가입 못했다면 추가 가입

 

 

매년 연말이면 메디케어 가입자들은 자신의 플랜을 원하는 만큼 마음대로 선택해 바꿀 수 있다. 이를 AEP(10월 15~12월 7일)라고 부른다. 이때 최종적으로 선택한 플랜이 2025년 한해 가입자의 건강을 책임질 보험이다. 

그런데 가입한 후 자세히 내용을 살펴봤더니 엉뚱한 플랜이나 가입자 상황에 맞지 않는 플랜을 선택했을 수 있다. 또 일이 바빠 AEP 기간에 플랜을 선택하지 못했을 경우도 있다. 

이를 위해 연방의회는 1월부터 3월까지 한 차례 플랜을 더 바꿀 수 있는 기회를 준다. 

 

원치 않는 플랜이나 잘못 선택한 플랜에 1년 내내 묶여 있다면 가입자들이 마음고생에 시달릴 수 있기 때문이다. 

이를 ‘메디케어 어드밴티지 오픈 인롤먼트 기간’(Medicare Advantage Open Enrollment Period, MAOEP)라고 부른다.

이 기간은 AEP에 비해 상대적으로 마켓이 조용하다. AEP 기간 중에는 보험사들이 엄청난 광고를 내보며 자사 제품에 대한 선전에 집중하지만 이 MAOEP 기간을 법적으로 홍보할 수 없기 때문이다.  

한편 메디케어는 직장보험에 가입돼 있지 않는 한 65세 되는 달 전후로 각 3개월씩 총 7개월내에 가입해야 한다. 가입하지 않으면 평생 벌금을 내야 한다. 

 

만약 이 첫 가입기간을 놓쳤다면 매년 1~3월 가입할 수 있다. 이를 메디케어 일반가입기간(GEP)이라고 부른다. 또 메디케어 파트 B보험료를 내지 않아 메디케어 파트 B가 취소되는 경우도 있다. 이런 경우 역시 이 기간에 재 가입할 수 있다. 

이때 보험에 가입 또는 재 가입하지 못한다면 2026년까지 기다려야 하므로 주의해야 한다. 

1~3월중 가입했다면 메디케어는 가입 신청을 낸 다음달부터 효력이 발생한다. 

예를 들어 2월 15일에 가입했다면 3월부터 보험이 시작되며 역시 3월에 가입했다면 4월부터 보험을 사용할 수 있다. 

메디케어 규정은 매우 복잡하고 금방 이해가 쉽지 않다. 따라서 본보에 광고하는 전문 에이전트와 같은 경험 풍부한 에이전트와 상의해 결정할 것을 권한다. 

 

 

크게 바뀐 메디케어 잘못 선택했다면 MA OEP 이용

약 제외되는 등 잘못 골랐다면 지금 바꿔야

어드밴티지 플랜을 다른 플랜으로

어드밴티지를 오리지널 메디케어로 

반드시 전문 에이전트와 상의해 플랜 선정을 

 

올해 메디케어 어드밴티지 플랜이 크게 변했다. 

처방전 약 플랜의 가입자 최대 부담금이 2,000달러로 대폭 낮아졌다. 그동안 메디케어 약 플랜의 최대 난제이자 시니어들의 재정에 큰 부담을 주고 있던 일명 ‘도넛홀’이 완전히 사라진 것이다. 

가입자 부담금을 대폭 낮추면 보험회사의 약값 부담이 커지게 된다. 따라서 보험회사마다 부담을 줄이기 위해 비싼 브랜드네임 약에 디덕터블 두거나 % 제도를 도입하는 한편 일부 약품을 아예 커버 약 목록에서 제외시키는 경우도 있다. 

또 지난해까지 대도시 가입자들에게 제공했던 풍성한 추가 혜택들을 대폭 줄이거나 아예 없애는 경우도 생겼다. 

 

지난 연말 AEP 기간중 ‘자천타천’으로 바꾼 플랜이 알고 보니 가입자에게 맞지 않은 플랜일 수도 있다. 또 복용하는 약이 아예 커버 약품 목록에서 빠졌을 경우도 있고 현재 진료 받는 의사가 더 이상 네트웍 안에 소속돼 있지 않을 수도 있다. 

이럴 때를 대비해 연방의회는 2019년부터 1~3월 3개월동안 자칫 원치 않는 플랜에 묶여 마음고생 할 수 있는 시니어에게 한차례 더 바꿀 기회를 준 것이다. 사실 이 기간은 2010년 전국민 건강보험법(ACA)에 따라 사라졌다가 다시 부활한 것이다.  

이를 메디케어 어드밴티지 오픈 가입기간(Medicare Advantage Open Enrollment Period, MA OEP)이라고 부른다. 

 

MA OEP는 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage, 이하 MA) 플랜에만 적용되며 AEP와는 달리 딱 한차례만 바꿀 수 있다. 특히 오리지널 메디케어 가입자는 이 기간중 플랜을 바꿀 수 없다. 

현재 가지고 있는 MA 플랜을 다른 MA플랜으로 변경할 수 있다. 또 MA 플랜을 탈퇴해 오리지널 메디케어로 바꿀 수 있고 독립 파트 D를 선택할 수 있다. 독립 파트 D를 선택하면 자동적으로 MA플랜에서 빠져나와 연방 정부의 오리지널 메디케어로 가게 된다. 

하지만 오리지널 메디케어 가입자는 어드밴티지 플랜으로 갈 수 없다. 특별한 가입 사유가 발생하지 않는다면 연말까지 기다렸다가 AEP 기간을 이용해야 한다. 

 

오리지널 메디케어 vs 메디케어 어드밴티지

그런데 많은 한인 가입자들이 ‘오리지널 메디케어’와 ‘메디케어 어드밴티지’(MA)를 구분하지 못한다. 이 두가지 개념이 뒤섞여 가입자에게 맞는 플랜을 선택하지 못하는 경우가 많다. 따라서 메디케어의 기본 구조부터 잘 이해하는 것이 중요하다. 

메디케어에 가입하면 연방정부는 메디케어 카드를 발행한다. 이 메디케어 카드에는 가입자 고유 번호와 병원비를 커버하는 ‘파트 A’와 의사 관련 비용을 제공하는 ‘파트 B’의 시작 날짜가 적혀 있다. 이를 원래 연방정부에서 제공하는 시니어 건강보험이라는 의미로 ‘오리지널 메디케어’라고 부른다. 

이 카드를 받고 난 후 일반 건강보험회사에서 판매하는 메디케어 보험을 선택할 것인지를 결정한다. 이를 우리는 ‘메디케어 어드밴티지’라고 부른다. 이 보험회사 상품은 선택사항이지 필수는 아니다. 선택하지 않고 오리지널 메디케어를 그대로 가지고 사용해도 된다는 말이다. 

그러면 왜 가입자들이 오리지널 메디케어를 유지하지 않고 일반 보험회사가 판매하는 보험 플랜을 선택할 까. 

 

오리지널 메디케어

오리지널 메디케어는 전국 어디에서나 사용할 수 있는 보험이다. 주치의가 필요 없다. 원하는 의사를 마음대로 찾아가 진료를 받을 수 있다. 전국 어디에서나 사용할 수 있다. 

그런데 유지비용이 많이 든다. 

가입자나 배우자의 세금을 낸 근로기록(10년 40점 이상)이 있다면 병원비를 내주는 파트 A는 무료로 제공된다. 

하지만 파트 B는 돈을 주고 사야 한다. 2025년 표준 파트 B보험료는 185달러다. 표준 보험료란 독신 10만 6,000달러(부부 21만 2,000달러) 이하의 수입 가정이 내는 보험료다. 이 수입 한계를 넘기는 가정은 수입이 5등급으로 나뉘어 최고 628.90달러의 보험료를 내야 한다. 

이 보험료는 가정당 내는 금액이 아니라 각 개인이 내야 하며 메디케어에 가입하는 사람들은 누구나 내야 한다. 다만 저소득층으로 메디케이드(메디칼) 혜택을 보고 있다면 이 보험료는 메디케이드에서 대신 내주므로 가입자가 부담하는 보험료는 없다. 

이 정부가 제공하는 오리지널 메디케어는 앞서 설명한대로 전국 어디에서, 또 주치의 없이 가입자가 원하는 의사(메디케어를 받는 의사)를 마음대로 선택해 진료받을 수 있다. 

 

가입자 보험료 부담 커

그런데 연방정부는 의사가 처방해 약국에서 구입하는 처방전 혜택을 주지 않는다. 이를 파트 D라고 부른다. 따라서 오리지널 메디케어를 가지고 있으려면 파트 D를 별도로 구입해야 한다. 이 파트 D는 일반 보험회사가 판매하는 상품이다.  물론 원치 않으면 파트 D에 가입하지 않아도 된다. 하지만 요즘 약값이 너무 비싸다. 약국을 운영하는 가족이 없다면 보험에 가입하지 않고 약값을 감당하기는 불가능 할 것이다. 

또 오리지널 메디케어에는 디덕터블과 자기 분담금이 정해져 있다. 병원 입원비를 커버하는 파트 A의 디덕터블은 1,676달러다. 또 파트 B는 진료비의 80%만 커버해 준다. 나머지 20%는 가입자 부담이다. 따라서 이 디덕터블과 가입자 부담 20%를 대신 내주는 보충보험(메디 갭)을 구입할 수 있다. 

결과적으로 오리지널 메디케어를 유지하려면 파트 B 보험료와 파트 D 보험료 그리고 부담금을 대신 내주는 보충보험이 필요하지만 이들 보험료가 종류에 따라 350~600달러다.  

가입자 부담이 상당하다. 

 

메디케어 어드밴티지(Medicare advantage)

앞서 오리지널 메디케어의 부담이 매우 크다고 설명했다. 미국 시니어들 중에서 이런 높은 비용을 감당할 수 있는 사람들은 많지 않다. 

많은 사람들이 아예 부담금을 대신 내주는 메디케어 보충보험에 가입하지 않는다. 결국 큰 수술이라도 받으면 의료비 부채가 쌓여 파산을 신청하는 시니어들도 많다. 

특히 원하는 의사를 마음대로 볼 수 있는 장점을 이용해 감기가 들었다고 의사를 3~4명씩 찾아보는 환자들도 많다. 가입자들의 메디케어 오남용이다. 

이런 부담으로 연방 의회는 2003년 일반 보험회사와 손잡고 별도의 메디케어 보험을 만들었다. 이를 메디케어 어드밴티지라고 부른다. 

 

 

 

메디케어 첫 가입 기간 놓쳤다면 1~3월 중 가입 가능

이 기간 놓치면 내년까지 기다려야 

늦게 가입하면 벌금 내야 하므로 주의

20인 이상 직장 보험 있다면 가입 연기

직장 보험 장애인은 메디케어가 1차 보험

 

 

원스톱 종합 메디케어 플랜

메디케어 어드밴티지 플랜은 병원의 파트 A와 파트 B, 그리고 경우에 따라서는 파트 D와 보충보험 혜택까지 주는 ‘원스톱 종합’ 플랜이다. 어드밴티지에 가입하려면 파트 A와 파트 B를 모두 가지고 있어야 한다. 둘 중 하나만 있으면 가입할 수 없다.  

또 미국에 합법적으로 거주하는 신분 유지자만 가입이 가능하다. 불법체류라면 서류상 파트 A와 파트 B를 가지고 있다고 해도 가입이 거부된다. 

어드밴티지 플랜은 오리지널 메디케어에서 주지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술, 체육관 사용 등등 다양한 추가 혜택이 포함된다. 

따라서 요즘 메디케어 가입자의 절반이 메디케어 어드밴티지 플랜을 선택하고 있다. 

메디케어의 민영화라고 보면 된다. 

다만 메디케어 어드밴티지는 네트웍 제도다. 

다시 말해 전국에서 사용 가능하는 오리지널 메디케어와는 달리 의사 네트웍 안에서만 사용할 수 있다는 말이다. 

예를 들어 서울메디칼 그룹 소속 의사를 주치의로 선택했다면 서울 메디칼 그룹 네트웍내에서만 사용이 가능하다는 말이다. 

물론 다른 네트웍에 소속된 의사에게 진료를 받을 수 있다. 하지만 응급실을 제외하고는 전액 환자가 부담(HMO 플랜)하거나 더 높은 진료비(PPO 플랜)를 지불해야 한다. 

 

일반 메디케어 가입기간(General Enrollment Period, GEP)

메디케어는 65세가 되는 달 전후 3개월씩 총 7개월간 가입할 수 있다. 6월생이라면 3월부터 9월까지 소셜시큐리티국에 가입 신청을 할 수 있다. 하지만 소셜시큐리티 베니핏(소셜연금)을 받고 있다면 생일달 3개월전에 가입 신청하지 않아도 집으로 카드가 배달된다. 

가입자 또는 배우자의 근로 기록이 40점 이상이라면 병원을 커버해주는 파트 A는 무료로 제공받는다. 그동안 가입자 또는 배우자가 열심히 메디케어 세금을 냈으므로 당연히 받아야 하는 권리다. 따라서 파트 A 가입 신청을 하지 않고 나중에 가입한다고 해도 벌금이나 제재가 없다. 

하지만 파트 B는 다르다. 돈을 내고 가입해야 하기 때문에 반드시 첫 가입기간에 가입해야 한다. 그렇다고 꼭 가입해야 하는 것은 아니다. 

다만 나중에 가입한다면 가입하지 않은 기간 중 보험료의 10%를 벌금으로 평생 내야 한다. 

예를 들어 5년 가입하지 않았다면 그해 파트 B보험료의 10%를 5년으로 곱해 평생 내야 한다는 것이다. 

파트 B를 포기하고 한국으로 영구 귀국했다가 미국에 다시 들어와 파트 B에 가입하는 경우도 있다. 이때 가입하지 않고 있던 기간을 계산해 매년 벌금을 내야 한다. 

그런데 아무 때가 들어와 가입할 수는 없다. 

첫 가입기간을 놓치면 매년 1월부터 3월까지만 가입이 가능하다. 이럴 경우 가입 신청한 달 다음달부터 보험을 사용할 수 있다. 

예를 들어 1월 20일 가입 신청했다면 2월부터 사용이 가능하다. 

 

파트 B 가입 취소

파트 B 보험료는 저소득 메디케이드(메디칼) 혜택을 받지 않는 한 모든 사람들이 반드시 내야 한다. 

소셜시큐리티 베니핏(소셜연금)을 받는다면 매달 연금에서 보험료가 자동 공제돼 지불된다. 그렇지 않은 경우에는 소셜시큐리국에서 직접 보험료를 청구한다. 

지불은 수표로 또는 은행 구좌를 통해 할 수 있다. 이럴 경우 매 분기별로 끊어 비용이 청구된다. 

예를 들어 1월생이면 1~3개월치 보험료를, 2월생이라면 2월부터 다음 분기 6월까지 5개월치 보험료가 청구된다. 

청구일로부터 90일이 지나도 보험료를 납부하지 않으면 파트 B 보험이 자동 취소된다. 이럴 경우 다시 회복시켜달라는 청원서를 내고 심사를 기다릴 수 있지만 대부분 1월부터 3월까지 계속되는 OEP 기간에 재 가입해야 한다. 

만약 오리지널 메디케어가 아니라 파트 D 혜택이 포함된 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입돼 있다면 파트 D 벌금도 내야 할 수 있으므로 주의해야 한다. 

파트 B가 취소되면 메디케어 어드밴티지 플랜도 취소된다. 따라서 파트 D 역시 사라지게 된다. 파트 D는 63일 이상 가입돼 있지 않으면 가입하지 않은 63일 이후부터 매달 전국 평균 파트 D 보험료 36.78달러의 1%씩 벌금이 가산된다. 

 

직장보험이 있다면

만약 직장보험이 있다면 직장보험이 유지되는 동안에는 파트 B보험에 가입하지 않아도 된다.

직장 보험 또는 직장에서 제공하는 은퇴자 보험이 종료된다면 8개월 이내에 가입하면 된다. 

다만 63일 이상 파트 D가 없다면 벌금을 내야 하므로 직장을 그만두기 1개월 전 또는 그만둔 후 2개월 이내에 가입해야 벌금 없이 보험에 가입할 수 있다. 하지만 모든 직장 보험이 다 적용되는 것은 아니다. 

20인 이상 직장에서 제공하는 보험이여야 한다. 

 

직장보험과 메디케어 동시 가입

직장보험을 가지고 있으면서도 메디케어를 동시에 가입해도 된다. 

하지만 직장 보험이 있는데 메디케어를 가지고 있다면 메디케어는 2차보험이 된다. 다시말해 직장 보험에서 일단 의료비를 지불하고 나머지 부족한 부분을 메디케어에서 지불한다는 말이다. 하지만 모든 진료비가 공짜라는 말은 아니다. 메디케어가 커버해 주는 부분만큼 해 준다. 

▲은퇴한 후 당사자 또는 배우자 직장에서 제공하는 은퇴자 보험에 가입해 있는데 메디케어에도 가입했다면 메디케어가 1차 보험이다. 

▲20인 이상 종업원이 있는 직장에서 제공하는 건강보험이 있는데 메디케어에 가입돼 있다면 직장 보험이 1차보험이다. 

▲20인 이하 종업원이 있는 직장 제공 건강 보험이라면 메디케어가 1차 보험이다. 

▲장애인으로 직장 보험에 가입돼 있고 종업원 수가 100명 이상이라면 직장 보험이 1차 보험이다. 

▲장애인으로 직장 보험에 가입돼 있지만 종업원 수는 100명 미만이라면 메디케어가 우선 보험이다.

▲저소득층 건강보험인 메디케이드(메디칼)이 있다면 메디케어가 우선 치료비를 지불한다. 

▲말기 신장질환(ESRD) 때문에 메디케어에 가입 자격이 있는데 직장 또는 은퇴자 보험이 있다면 직장 보험에서 첫 30개월 비용을 지불한 후부터 메디케어에서 비용을 낸다. 

자넷 김 기자, 김정섭 기자 john@usmetronews.com