연방정부는 운영관리비가 많이 드는 오리지널 메디케어보다는 일반 보험회사가 판매하는 메디케어 어드밴티지를 선호한다. 일반 보험회사의 메디케어 상품에는 연방정부 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 안경, 치과 등 추가 혜택이 포함돼 많은 등록자들이 오리지널 메디케어 보다는 어드밴티지 플랜에 가입한다. 하지만 이들 추가 혜택이 모두 공짜는 아니다. 결국 가입자들의 보험료 인상이라는 부메랑으로 돌아간다.
그런데 연방정부와의 기대와는 다르게 실제로를 거꾸로 가고 있다.
최근 연방의회 합동경제위원회(JEC)가 발표한 보고서에 따르면 일반 보험회사의 메디케어 어드밴티지(MA) 플랜이 동일한 치료를 비교할 때 오리지널 메디케어 보다 비용이 20% 더 든다는 것이다. 다시말해 정부에서 경비 절감을 위해 도입한 어드밴티지 플랜이 오히려 더 돈을 쓰는 결과를 초래하고 있다.
이 같은 과다지출로 인해 메디케어 가입자들의 파트 B 보험료가 계속 올라가게 된다.
JEC는 ‘메디케어 페이먼트 자문위원회’(MedPAC)가 보유한 자료를 토대로 메디케어 어드밴티지에 추가로 지불되는 비용이 메디케어 가입자들의 어깨를 무겁게 만드는지 조사해 봤다.
분석 결과, 어드밴티지 플랜이 오리지널 메디케어보다 1인당 의료비 지출금이 1/5은 더 많았다. 과대 지출되고 있다는 말인데 이 과다 지출비용이 파트 B보험료 인상으로 이어진다.
보험회사의 어드밴티지 플랜에 2025년 지급된 과다 비용으로 가입자당 평균 파트 B보험료 지불금이 212달러 올랐다는 것이다. 추가 보험료만도 134억 달러에 달한다.
표준 파트 B 보험료는 총 예상 의료경비의 대략 25%를 커버해 준다. 만약 과다 청구 등 정부 지출이 늘어나면 25%를 커버하기 위해 가입자 보험료가 올라가게 된다.
대부분 시니어들은 보험료가 소셜연금에서 자동 공제 되므로 시니어들의 주 수입원인 소셜연금이 줄어들 수밖에 없다.
이대로 계속된다면 가입자의 보험료 부담은 두배 이상으로 뛸 것이라고 JEC는 경고했다. 2035년 메디케어 보험료가 현재의 2배인 450달러로 인상된다는 것이다.
따라서 JEC는 메디케어 프로그램의 장기적인 재정적 안정을 위해서는 일반 보험회사에 지불되는 의료비 지원금이 정부 운영 오리지널 메디케어 수준으로 끌어내려야 한다는 것이다. 그러려면 추가 혜택도 줄어들 수 밖에 없다.
의료비 과다 지불의 원인
JEC는 2가지를 원인으로 지목했다.
▲의료 코딩(Coding intensity)
어드밴티지 플랜은 멤버의 병증을 추가로 기록해 정부로부터 더 많은 돈을 받는 경향이 있다. 당뇨나 심혈관 질환 등의 환자는 위험이 높기 때문에 정부로부터 환자를 치료, 관리하는데 더 많은 돈을 받는다는 것이다. 이를 ‘업코딩’(upcoding)이라고 부른다.
코딩이란 병이나 증상을 숫자로 표시하는 방법이다. 의사들은 환자가 가지고 있는 질환을 일반화된 코딩을 적용해 돈을 청구한다.
▲선호 선택
어드밴티지 플랜은 관리 비용이 적게드는 건강한 가입자를 선호할 것이다. 그러나 정부에서 받는 돈은 오리지널 메디케어의 평균 의료비용보다 더 높은 금액을 기준으로 한다. 건강한 사람이라도 아픈 사람의 비용을 기준으로 돈을 받는다는 것이다.
연방법무부는 실제 과도한 코딩(upcoding)과 ‘코드 인텐시티’ 문제를 추적하고 있다.
2026년 1월 카이저 퍼마넌티는 2009-2018년 ‘허위청구법’ 위반혐의로 연방정부와 5억5,600만달러에 합의했다.
법무부는 카이저가 근거 없는 진단 코드를 제출하는 방식으로 메디케어 어드밴티지 의료비 지원금을 부풀렸다고 주장했다. 카이저는 의사들에게 의료기록에 소급해 진단을 추가하도록 압력을 가했다는 것이다.
결국 이 같은 과당 코딩으로 인한 정부 지출 과다는 고스란히 시니어들의 보험료 인상으로 돌아가므로 개선이 시급하다는 지적이다. <김정섭 기자>
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