발생하는 의료비용 직장 보험서 커버 안해줘 주의
잘못 알았다고 의료비 폭탄 맞는 사람들 많아
브로커나 소셜시큐리티 직원 잘못 인도했다면 특별 가입 인정
은퇴자 건강보험도 100인 이상 직장이어야 가능
65세가 됐는데 회사 건강 보험을 가지고 있다고 해서 메디케어에 가입하지 않아도 된다고 안심하면 안된다. 회사 규모에 따라 메디케어 가입을 해야 하는 경우도 있기 때문이다.
최근 언론들은 65세가 됐는데도 그룹 건강보험을 가지고 있다면 메디케어에 가입하지 않았다가 그동안의 치료비를 몽땅 물어내야 하는 처지의 안타까운 사연을 전하고 있다.
기본은 이렇다.
65세가 되면 생일달을 전후해 7개월 동안 메디케어에 가입해야 한다. 하지만 예외도 있다. 회사에서 제공하는 건강보험이 있다면 회사를 그만둘 때가 메디케어 가입을 연기할 수 있다. 배우자 역시 마찬가지다.
만약 회사에서 제공하는 은퇴자 건강보험에 가입해 있다면 역시 메디케어를 가입할 필요는 없다. 둘중 혜택이 좋을 쪽을 비교해 가입하면 된다.
그런데 주의해야 할 점이 있다. 회사 건강보험을 인정받으려면 20인 이상 직장에서 제공하는 건강보험이어야 한다. 만약 은퇴자 보험 혜택을 받는다면 100인 이상 직장이어야 한다. 그래야 직장 보험이 1차보험으로 인정된다. 그렇지 않으면 메디케어가 1차 보험이고 직장 보험이 2차 보험이 되는데 메디케어가 없으면 메디케어가 감당하는 비용은 환자가 부담해야 하고 나머지만 직장 보험에서 커버해 준다. 주의해야 한다.
67세 부동산 회사 변호사 케이스
뉴욕에 사는 앨린 다이아몬드라는 한 여성은 2023년 8월 말을 타다가 떨어져 척추에 금이 가는 사고를 당했다. 직장 보험이 있어 응급실에서 치료를 받았다. 또 직장보험에서 통증 치료와 재활 비용을 합쳐 10만달러가 넘는 돈을 지불했다.
그는 부동산 전문변호사로 현재 67세다. 그런데 65세가 됐을 때 메디케어에 가입하지 않았다. 일을 계속하고 있기 때문에 직장에서 제공하는 건강보험에서 모든 의료비용을 커버해 주는 것으로만 알았다.
잘못된 생각이었다.
낙마 사고가 난 후 1년 정도가 지난 후 뉴욕의 한 식당에 들어가다가 계단에서 넘어져 응급실을 찾았다. 얼굴이 피범벅이 됐다. 의사는 여러 차례 CT 촬영을 했다. 비용이 1만2,000달러나 나왔다.
그런데 이번에는 응급상황인데도 보험회사에서 모든 클레임 지불을 거부했다.
다이아몬드는 65세가 넘어서도 직장보험을 가지고 있다고 해서 메디케어에 가입하지 않은 사람들이 겪는 일을 당한 것이다. 그룹 직장 건강보험이 의료비 지불을 거부하는 것이다.
메디케어 1차보험
2022년 65세가 됐을 때 그녀가 모르는 사이에 메디케어가 1차 보험이 된 것이다. 다시말해 연방정부에서 주는 메디케어 프로그램이 그녀의 의료비를 커버해주고 나머지를 다른 보험이 내 주는 것이다. 2차 보험인 다이아몬드의 직장 보험이 메디케어가 지불해 줘야 하는 돈의 20%만 대신 내준다.
65세가 됐을 때 메디케어에 가입했더라면 이런 문제는 발생하지 않았을 것이다.
그녀는 이제서야 왜 응급실 비용을 보험에서 거부한 것인지를 이해하게 됐다.
설상가상을 그녀의 직장보험은 지난해 다이아몬드의 의료 비용을 재 검토해 잘못 지급된 돈이 있는지 검토하겠다는 통보를 받았다. 또 보험회사에서 의사에게 지불한 돈 일부를 다시 회수해 갔다. 말에서 떨어져 치료비가 많이 나왔다. 보험회사에서 돈을 받지 못한 의사는 그녀에게 의료비를 청구한다.
20인 이상 직장
65세가 되더라도 직장 보험이 있다면 메디케어에 등록하지 않아도 된다. 다만 최소 20명 이상의 직장에서 제공하는 직장보험이어야 한다. 그래야 직장 보험이 1차보험 역할을 한다.
직장에 다니는 당사자는 물론이고 배우자 역시 가입하지 않고 직장 보험 혜택을 1차보험으로 받을 수 있다.
하지만 20명 미만의 직장에서 제공하는 건강보험이 있다면 65세부터 메디케어가 1차보험이 된다. 다이아몬드가 다니고 있는 부동산 법률사무소에는 직원이 몇 명 되지 않는다.
특히 65세가 넘었고 직장 제공 은퇴자 건강보험에 가입했거나 직장을 그만두고 COBRA 보험에 가입했다고 해도 직장 은퇴 보험이 아니라 메디케어가 1보험이 된다. 다만 100명 이상의 직장에서 제공하는 은퇴 보험이라면 은퇴자 보험이 우선이다.
65세가 되지 않았다고 해도 장애인 자격으로 메디케어를 받는 사람 역시 마찬가지다.
다시말해 65세가 됐는데도 작은 규모의 직장 제공 건강보험에 의지한다면 메디케어에 가입하기 전까지라도 모든 의료비를 자비로 부담해야 한다는 것이다. 직장 보험의 의미가 없어진다.
의외로 많아
보험 문제 전문가로 현재 다이아몬드 케이스를 의뢰 받은 뉴욕 저맨타운의 변호사 마크 셸처는 한달에 이런 문제로 연락하는 사람이 2-3명은 된다고 말했다.
그는 “보험회사가 의사에게 지불한 돈을 다시 회수해 가고 의사는 다시 환자에게 이 돈을 청구하는 사례를 지속적으로 본다”고 말했다.
뉴욕주의 경우는 법으로 보험회사가 의사로부터 돈을 회수하려면 돈을 지불한 날로부터 2년 이내에 가능하도록 하고 있다. 또 의사는 3년 이내에 환자에게 의료비 청구를 위해 소송을 제기할 수 있다.
브로커에 소송
다이아몬드는 그녀의 회사 건강보험을 관리하는 브로커를 상대로 ‘과실’을 들어 소송을 제기할 계획이다.
브로커가 이런 사실을 미리 알려주지 않았다는 이유에서다.
하지만 전문가들은 가입자가 충분히 사전에 이런 사실을 인지하고 있어야 한다고 경고했다.
한가지 해결 방법은 있다. 회사 또는 소셜시큐리티 직원이 잘 못 가르쳐줘서 제때 가입하지 못했다는 것을 보여준다면 특별 가입 기간이 인정돼 가입해 혜택을 받을 수는 있다.
그렇지 않다면 매년 1-3월 진행되는 일반 가입기간에 메디케어에 가입해야 하고 그에 따른 벌금을 평생 내야 하므로 주의해야 한다. <김정섭 기자> john@usmetronews.com
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