연방정부 추가 PDP 보조금 40% 줄이고
연간 보험료 인상 최대폭 50달러로 늘리고
약값 부담 피해 ‘어드밴티지 플랜’ 으로 변경 대안
내년 메디케어 파트 D 보험료가 크게 오를 것으로 보인다. 정부가 보험회사에 지급하는 보조금을 줄이고 정부의 규제 완화로 약값이 올라가기 때문이다.
메디케어 파트 D는 의사 처방전 비용을 도와주는 보험이다. 파트 D가 없으면 비싼 약값을 고스란히 환자가 내야 한다. 또 보험료 부담이 크다고 해서 파트 D를 제때 가입하지 않으면 나중에 필요할 때 평생 벌금을 매달 내고 가입해야 한다. 참고로 정부가 인정해 주는 약 플랜을 63일간 가지고 있지 않으면 없는 기간 동안 매달 전국 기본 보험료의 1%씩 벌금이 가산된다.
메디케어 파트 D는 두 가지 방법으로 가입할 수 있다.
첫 번째는 연방정부에서 관리하는 전통 오리지널 메디케어(파트 A와 파트 B)를 가지고 있으면서 파트 D를 별도로 구입하는 방법이다. 이를 PDP(독립 파트D 플랜)이라고 부른다. 두 번째 방법은 메디케어 파트 D가 포함된 어드밴티지(파트 C)를 구입하는 방법이다. 이 파트C는 일반 보험회사에서 판매 관리한다.
별도의 파트 D 플랜(PDP)은 비용 부담이 파트 C 보다 훨씬 크다. 만약 약값과 보험료 부담이 크다면 파트 C를 통해 약값을 보조 받는 방법을 생각해 보는 것도 좋다. 일반적으로 파트 C에 포함된 파트 D의 보험료는 ‘0’다.
연방정부 추가 보조금 줄어
2025년 파트 D 보험료는 연방정부의 보험회사 추가 보험료 지원으로 크게 오르지 않았다.
메디케어 사무국에 따르면 올해 연방정부는 추가로 62억 달러의 보조금을 보험회사에 지급했다. 그런데 새로 정권을 잡은 트럼프 행정부는 2026년 이 보조금을 40%가량 줄인다는 것이다.
연방 보건후생부의 산하 기관인 ‘메디케어 메디케이드 서비스센터’(CMS) 관계자들은 내년 파트 D 플랜의 승인을 요청하는 보험회사들과 협상을 통해 보조금 삭감에 따른 가입자들의 부담을 최소화하는 방안을 찾고 있다고 관련 언론들과의 인터뷰에서 밝혔다.
이들 관계자들은 프로그램 비용이 ‘크게’ 올라갈 것으로 예상하고 있다.
CMS의 크리스 크럼프 국장은 “비용을 대규모로 올리게 되는 원인을 찾아 가입자들의 부담을 줄일 수 있는 방법을 총력을 기울여 찾고 있다”고 전했다.
트럼프 행정부가 파트 D 판매 회사에 제공하는 추가 보조금을 줄인 이유에 대해 크럼프 국장은 트럼프 행정부는 보조금 추가 증액을 유지하는 것은 환자들이 아니라 보험회사들의 주머니를 채워주는 것을 본다며 “미국 납세자들의 돈을 과도하게 지출하는 것”이라고 주장했다.
PDP 가입자 부담 클 것
보험료 인상은 보험회사 플랜에 따라 큰 차이가 날 것이며 오리지널 메디케어를 가지고 있으면서 파트 D 플랜을 별도로 구입하는 시니어 가입자 수백만 명에 큰 타격을 입힐 것으로 보인다.
이로 인해 많은 PDP 가입자들이 오리지널 메디케어를 버리고 약 보조가 포함된 파트 C(메디케어 어드밴티지) 플랜으로 변경할 것으로 예상된다.
메디케어 사무국은 예상 평균 보험료가 얼마나 인상될지에 대해서는 공개하지 않았다. 다만 보조금이 유지되면서 가입자는 평균 13.50달러의 보험료를 절약할 수 있을 것이라고 사무국은 전망했다.
보험회사 부담 증가
보험회사는 가입자 전반에 걸쳐 약값 지출이 더 높아 질 것으로 예상하면서 연방정부에 보험료 인상 허용을 요청하고 있다.
특히 보험사들은 약값 인상으로 자금 압박에 더 직면하게 된다. 2022년 ‘인플레이션 감소법’으로 파트 D 프로그램을 의무적으로 재조정했기 때문이다.
이 재조정 의무로 올해부터 메디케어 가입자들이 내야 하는 연간 가입자 부담금이 대폭 낮아졌다. 반면 보험사들의 약값 지불 부담은 더 늘어났다.
2025년 독자 가입 파트 D(PDP) 보험료 안정을 위한 연방정부 추가 보조금은 월 15달러였다. 보험 플랜에 따라 가입자 한 명당 연 500달러를 지원받았다. 보험회사들이 단계적으로 인플레이션 감소법에 따라 재조정할 수 있게 도와준 것이다. 또 1년에 평균 보험료 인상을 2025년 35달러로 제한하는 대신 보험사들의 손실 위험 역시 제한했다. 가입자의 부담과 보험회사의 손실 모두를 보호하겠다는 것이다.
그런데 2026년 보조금 프로그램을 줄이면서 추가 보조금이 월 10달러로 줄었고 연간 보험료 인상 최고 금액이 50달러로 늘렸으며 보험사 손실 위험 제한을 새롭게 개정했다.
2025년부터 시작되는 추가 보조금 프로그램은 원래 3년간 지속될 예정이었다.
메디케어 컨설팅 회사 ‘아발리어 헬스’에 따르면 추가 보조금이 없었다면 올해 파트 D 기본 평균 월 보험료는 42~46.5 달러였을 것이다. 대신 평균 보험료는 36달러였다. 이 회사가 계산했던 금액보다 대략 18% 차이다. 카일리 스텐겔 ‘아발리어’ 대표는 “아마 올해 보험료가 상당액 올랐을 것”이라고 설명했다.
독립 파트 D 플랜(PDP)
결과적으로 향후 미국의 PDP 시장은 줄어들 것으로 보인다고 카이저가족재단(KFF)가 진단했다.
약값 부담과 보험료 인상으로 파트 D를 유지하는 메디케어 가입자가 줄어들 것이기 때문이다. 이들에게 좋은 옵션은 파트 D를 포함하는 메디케어 어드밴티지(파트 C)가 될 수 있다.
파트 C 플랜 상당수는 보험료가 ‘0’ 이다. 파트 B 표준보험료(2026년 206.50달러 예상)만 내면 된다는 말이다. 또 오리지널 메디케어에서 주지 않는 침술, 치과, 안경 등 추가 혜택도 있다.
미국 메디케어 가입자 상당수는 도시에 집중돼 있어 파트 C 혜택을 즐기고 있다.
반면 시골 지역에 거주하는 가입자 대다수는 파트 C가 아니라 오리지널 메디케어를 가지고 있다. 2025년 기준으로 10명당 6명의 가입자가 독립 파트 D(PDP)를 가지고 있다.
오리지널 메디케어를 구입한 시골지역 메디케어 가입자들이 PDP를 통해 저렴한 약을 구입하지 못한다면 결국 파트 C를 통해 파트 D 혜택을 받아야 한다.
문제는 대도시 지역만큼 파트 C 플랜이 없다는 것이다. 있다고 해도 진료를 받을 수 있는 네트워크 의사들이 제한돼 있다.
오리지널 메디케어는 전국 어디에서나 사용할 수 있지만 파트 C 플랜은 의사 네트워크 제도로 운영된다.
가입한 메디케어 플랜에 포함된 의사 네트워크에서만 사용이 가능하다는 말이다. 예를 들어 서울 메디컬 그룹내 의사를 주치의로 정했다면 서울메디컬 그룹 네트워크 내 의사에게만 진료를 받을 수 있다는 말이다. 따라서 시골 지역의 의사 네트워크가 도시만큼 폭넓은 의사들을 포함하지 못하기 때문에 파트 C에 가입하고 싶어도 여의치않는 경우가 많다는 지적이다.
자넷 김 기자
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