보험회사는 대부분 연말에만 바꿀 수 있어
주치의 바꾸려면 보험회사와의 계약 여부 확인
전문 에이전트에 문의해 이해하고 변경
오리지널 메디케어는 주치의 필요 없어
<질문> A건강 보험 회사의 메디케어 플랜에 가입돼 있다. HMO 플랜으로 주치의가 정해져 있다. 그런데 이 주치의를 바꾸고 싶다. 주변에서는 연말까지 기다려야 바꿀 수 있다는데 사실인가.
<답변> 아니다. 보험 플랜은 특별한 경우가 아닌 이상 연말 정기 변경기간 AEP(10월15-12월7일)에 가능하지만 주치의는 매달 바꿀 수 있다.
질문 내용으로 보면 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)에 가입한 것 같다. 메디케어 어드밴티지 플랜은 연방정부와 계약을 맺은 일반 보험회사가 판매하는 메디케어 보험이다.
이 어드밴티지 보험을 선택했다면 주치의를 꼭 정해야 한다.
HMO 플랜이 아니라 PPO 플랜에 가입해 있다고 해도 주치의를 정해야 한다.
만약 HMO 플랜이라면 주치의가 속해 있는 의사 그룹 네트웍(인 네트웍)에서만 사용 가능하다. 만약 다른 의사 그룹(아웃-오브-네트웍)에서 진료를 받는다면 전액 환자가 진료비용을 부담해야 한다.
PPO 플랜에 가입돼 있다고 해도 주치의가 정해진다. 주치의가 소속된 네트웍에서 사용하면 비용이 저렴하지만 다른 네트웍에서 사용하면 소속 네트웍에서 사용하는 것 보다 비용이 훨씬 비싸다.
PPO 플랜을 판매하는 보험회사는 사용 가능한 네트웍을 정해 놓는다. 이 네트웍에서 사용하면 ‘인-네트웍’이고 정해진 네트웍이 아니면 ‘아웃-오브 네트웍’이 된다. 진료비용 차이가 매우 크고 많은 주치의들이 PPO를 받지 않는 경우도 있으므로 꼭 확인하고 가입해야 하다.
정리하면 어드밴티지 플랜은 의사 네트웍 제도로 운영된다. 네트웍이라는 주치의와 전문의, 병원이 모여 만든 의사 그룹을 말한다. 따라서 네트웍내 의사들을 ‘인-네트웍’이라고 부르고 네트웍에 속하지 않는 다른 네트웍이나 네트웍에 소속돼 있지 않은 의사들을 ‘아웃-오브-네트웍’이라고 부른다.
주치의를 선정할 때 어떤 네트웍에 속해 있는지도 중요하다. 그 의사가 속해 있는 ‘네트웍’에서 사용하면 비용이 저렴하거나 없고 다른 ‘네트웍’에 속한 의사의 진료를 받으면 전액 또는 추가 비용을 내야 한다.
플랜 자체가 HMO라면 주치의를 통해서만 전문의나 병원에 갈 수 있다.
주치의가 가입자의 모든 의료 진료를 담당한다. 주치의가 1차 진료를 하고 전문의가 필요하다면 전문의 진료를 보험회사에 요청한다.
질문으로 돌아가면 이 주치의는 매달 바꿀 수 있다.
보험회사는 연말에 변경
하지만 보험회사는 특별한 사유가 아닌 이상 연말에만 바꿀 수 있다. 많은 한인들이 혼란스러워하는 부분이다.
다만 주치의를 바꾸려면 그 주치의가 환자의 메디케어 보험 플랜을 받는지가 중요하다.
바꾸려는 주치의가 환자의 메디케어 플랜과 계약 관계가 없다면 자비로 진료를 받아야 하므로 주의해야 한다.
이런 경우 주치의가 받는 메디케어 보험을 10월15일부터 12월7일까지 계속되는 연례 가입기간을 통해 바꿀 수 있다. 이렇게 바꾼 보험은 이듬해 1월부터 시작되므로 그때부터 바뀐 주치의를 통해 진료를 받으면 된다.
주치의
주치의 제도는 연방정부가 제공하는 오리지널 메디케어에서는 필요 없고 일반 건강보험회사에서 판매하는 메디케어 플랜에서만 가능하다.
가끔 “오리지널 메디케어를 메디케어를 가지고 있는데 주치가 마음에 안들어 바꾸고 싶다” 또는 “메디칼 그룹을 다른 곳으로 바꾸고 싶다”며 문의하는 한인들도 있다.
메디케어를 이해하지 못해서 생기는 오해로 불필요한 고민을 하는 것이다.
오리지널 메디케어는 주치의가 필요 없다. 물론 주치의 개념을 정기적으로 의료 검진을 받으러 가는 의사를 생각할 수는 있다. 그래야 해당 의사가 환자의 건강 상태를 정기적으로 파악할 수는 있을 것이다.
이런 경우라도 환자는 매일 다른 주치의를 바꿔 진료를 받을 수 있고 또 전문의도 주치의 승인 없이 마음대로 볼 수 있다. 따라서 “주치의나 메디컬 그룹을 언제 바꿀 수 있느냐”는 질문은 메디케어를 이해하지 못해서 하는 말이다.
오리지널 메디케어
오리지널 메디케어는 연방정부가 관리하는 메디케어 보험이다.
65세가 됐거나 말기 신장질환자, 루게릭 환자, 소셜시큐리티 장애인 연금을 24개월 연속 받는 장애인은 메디케어 보험에 가입할 수 있다. 이때 가입 신청을 하면 연방정부는 오리지널 메디케어 보험을 제공한다.
이 오리지널 메디케어는 병원비를 조달하는 파트 A와 의사 진료비를 지원하는 파트 B만 제공한다.
10년 이상 일을 하고 세금을 냈다면 파트 A는 무료이지만 파트 B는 반드시 돈을 내고 구입해야 한다. 2025년 기준으로 월 185달러를 낸다. 하지만 수입이 많으면 수입 등급에 따라 최고 628.90달러까지 낸다.
하지만 오리지널 메디케어에는 의사처방으로 약국에서 구입하는 처방전 혜택을 포함되지 않는다. 이를 파트 D라고 하는데 가입자가 별도로 구입해야 한다. 또 파트 B의 의료비를 전액 지원해 주지 않고 80%는 가입자 부담이다. 따라서 나머지 20%는 본인이 부담하는데 이 20%를 커버해주는 메디케어 보충플랜(메디갭)에 별도로 가입해야 한다. 따라서 월 재정 부담이 커진다. 또 가입자가 지불해야 하는 최고 의료비 한계도 없다. 무한정 치료비를 낼 수 있다는 말이다.
다만 오리지널 메디케어는 전국 어디에서도 사용이 가능하다. 주치의도 필요 없다. 전문의를 마음대로 찾아볼 수 있는 것이 최대 장점이지만 보험료 부담이 만만치 않다.
메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)
오리지널 메디케어는 전국에서 주치의가 필요 없이 사용할 수 있다는 장점은 있지만 보험료로 인해 은퇴 시니어들에게는 큰 부담이다.
이에 따라 연방의회는 2003년 일반 건강보험회사와 계약을 맺고 오리지널 메디케어의 파트 A와 파트 B 그리고 처방전 파트 D, 메디갭을 모두 포함시키는 ‘원스톱’ 메디케어 보험을 만들었다. 이를 메디케어 어드밴티지 플랜이라고 부른다.
어드밴티지 플랜은 일반 건강보험회사가 만들어 판매한다. 건강보험 회사들은 환자 유치를 위해 다양한 추가 혜택을 제공한다. 치과, 안경, 보청기, 체육관, 비처방 약품, 침술 등등 다양하다.
또 보험료 부담도 거의 없다. 다만 메디케어 파트 B 보험료는 연방정부에 반드시 내야 한다. 파트 B 보험료를 지 않아 파트 B가 끊기면 메디케어 어드밴티지 가입도 취소되므로 주의해야 한다.
어드밴티지 플랜은 오리지널 메디케어와 달리 의사 ‘네트웍’ 제도로 운영된다.
의사 네트웍은 보험회사와 계약을 맺은 의사, 병원, 전문의 그룹을 말한다. 이 네트웍 안에 있는 의료진들이 환자의 건강을 돌봐 준다. ‘메디칼 그룹’을 연상하면 된다. <자넷 김 기자>
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