MA OEP – 어드밴티지 플랜 가입자만 가능
AEP때 잘 못 선택했다면 이기간 이용
주치의 소속 메디칼 그룹, 처방전 약 커버등 따져라
메디케어(medicare)는 미국 시니어들을 위해 미국 정부가 제공하는 건강보험 프로그램이다. 65세가 넘으면 직장 보험이나 직장 은퇴자 보험을 가지고 있지 않는 한 누구나 가입할 수 있다.
가입하지 않아도 된다. 하지만 나중에 필요할 때 가입한다면 상응하는 대가를 치러야 한다. 벌금이다. 이 벌금은 한번에 끝나는 것이 아니다. 매달 평생 내야 하므로 주의해야 한다.
MA OEP 1월부터 3월까지
지난 연말 메디케어 가입자들은 연례 변경 기간을 거쳤다. 이를 AEP라고 하는데 이듬해(2026년) 한해동안 자신들의 건강을 책임질 메디케어 건강보험을 신중하게 검토 선택하는 기간이다.
그런데 잘못 선택하는 경우도 많다. 판단 미스로 또는 에이전트의 잘못된 가이드로 필요한 보험에 가입하지 못하는 경우도 있을 것이다. 하지만 걱정할 필요는 없다.
미국은 시니어들이 원치 않는 보험을 선택해 마음 고생하며 1년 내내 고통받지 않도록 한번 더 기회를 준다.
이른 MA OEP라고 하며 1월부터 3월까지 딱 한번 변경할 수 있는 기회를 주는 것이다.
‘Medicare Advantage Open Enrollment Period’라고 부른다.
그러나 모든 시니어들에게 다 해당되는 것은 아니다.
연방정부와 계약을 맺고 일반 보험회사에서 판매하는 메디케어 보험 즉, 메디케어 어드밴티지(파트 C라고도 부름) 플랜 가입자만에게만 해당된다.
하지만 메디케어와 메디칼을 가지고 있는 오리지널 가입자는 매달 메디-메디 어드밴티지를 선택할 수는 있다.
오리지널 메디케어란
65세가 되어 연방정부에 메디케어를 신청하면 연방정부는 신분과 자격을 확인한 다음 메디케어 카드를 보내준다. 카드에는 고유 번호와 이름, 그리고 메디케어 파트 A와 파트 B 유효 기간이 적혀 있다.
파트 A 는 40크레딧(10년 근로) 세금 기록이 있다면 누구나 무료로 받는다. 하지만 파트 B는 보험료를 내고 가입한다. 2026년 표준 보험료는 202.90달러이지만 고소득자는 더 많은 보험료가 책정된다. 가입 기간은 65세 생일을 맞는 달 전후로 3개월씩 총 7개월 동안이다. 이를 초기 가입기간이라고 해서 IEP라고 부른다.
이 기간을 놓치면 이듬해 1-3월 일반 가입기간(GEP)에만 가입이 가능하다. MA OEP와 기간을 같지만 역할은 다르다.
파트 A는 언제라도 신청이 가능하다. 무료로 제공되기 때문에 벌금도 없다. 하지만 파트 A 역시 파트 B 가입기간에 가입하는 것이 좋다. 가입은 SSA.gov 의 ‘my account’를 통하거나 전화로도 가능하다.
만약 영주권자로 살다가 시민권을 받았다면 소셜시큐리티국에 알려주는 것이 좋다. 알려주지 않으면 소셜시큐리티국은 계속 영주권자로 알고 있기 때문에 나중에 메디케어를 가입할 때 시민권 증서를 제출해야 하는 번거로움을 감수해야 한다.
시민권 취득 신고를 직접 방문해야 하는데 요즘은 사전 예약을 해야 직원 면담이 가능하므로 주의해야 한다. 문제는 전화 통화가 정말 어렵다는 점이다.
오리지널 메디케어 재정 부담 커
메디케어 카드를 받았다면 정부의 오리지널 메디케어를 계속 가지고 있을 것인가 아니면 일반 보험회사의 어드밴티지 플랜으로 갈 것인지 선택할 수 있다.
오리지널 메디케어에는 파트 D라고 하는 처방전 플랜이 없다. 약을 사려면 생돈 내고 사야 한다는 말이다. 따라서 파트 D를 보험료 내고 구입해야 한다. 가입하지 않아도 된다. 하지만 63일간 정부가 인정하는 처방전 보험이 없다면 없었던 달만큼 벌금을 평생 내야 한다.
또 의사 진료를 담당하는 파트 B는 80%만 커버해 준다. 나머지 의료비 20%는 가입자 부담이다. 이 가입자 부담금과 디덕터블을 대신 내주는 플랜도 있다. 이를 보충보험 또는 메디갭이라고 부르는데 돈을 내고 구입해야 한다.
따라서 오리지널 메디케어를 유지하려면 재정적 부담이 만만치 않다.
대신 전국 어디에서도 메디케어를 받는 의료시설에서는 자유롭게 사용할 수 있다. 주치의도 필요 없다. 원하는 전문의를 마음대로 찾을 수 있다.
메디케어 어드밴티지 플랜
파트 C라고 부른다. 이 파트 C에는 병원의 파트 A, 의사의 파트 B가 포함돼 있고 경우에 따라서는 처방전 파트 D도 함께 들어 있다. 또 메디갭 혜택까지 볼 수 있는 ‘원스톱 메디케어’ 보험이다.
또 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 침술, 안경, 보청기, 체육관, 비처방 의약품 등등의 추가 혜택도 제공한다.
다만 의료 네트웍내에서만 사용할 수 있다. 주치의가 소속된 의사 네트웍 말이다. 예를 들어 서울메디칼 그룹 소속 의사를 주치의로 선택했다면 대부분 서울메디칼 그룹 소속 전문의나 병원에서 치료가 가능하다.
HMO가 대표적인 예이다. LA에서 사는데 샌프란시스코 의사를 만날 수 없다.
PPO 플랜도 있다. 주치의가 소속된 네트웍 내에서 주치의 승인 없이도 마음대로 의사를 찾을 수 있다. 네트웍 내에서 사용하면 인-인네트웍 이라고 네트웍을 벗어나 다른 네트웍에서 사용하면 아웃-오브-네트웍이라고 부른다. 인-네트웍은 가격이 싸지만 아웃-오브-네트웍은 진료비가 비싸다.
HMO와 비교해 자기 부담금이 많고 또 별도의 보험료를 내는 경우도 있다.
플랜선택하기
플랜 선택의 가장 중요한 요소는 주치의다. 플랜에 자신의 주치의가 소속돼 있는지, 원하는 전문의가 있는지를 꼭 확인하고 선택해야 한다. 플랜을 선택했는데 자신의 주치의가 없다면 주치의를 바꿔야 한다.
또 처방전 약품이 커버되는지, 된다면 가격은 얼마인지를 반드시 확인해야 한다. 일부 보험은 고가의 브랜드 네임 약을 커버해 주지 않는 경우도 있으므로 주의해야 한다.
MAOEP기간에 가입한 보험은 메디칼이 없는 한해동안 더 이상 바꿀 수 없으므로 잘 따져보고 가입할 것을 추천한다. <김정섭 기자>
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