Cover Story

 

10월 15일부터 12월까지 8주간

현재 가입 플랜 마음에 안 들면 변경 

파트 D 플랜 디덕터블, 약값 변경 확인해야 

1월 1일부터 서울·한미 메디칼 그룹 의료진 통합

 

 

시니어들의 건강보험인 메디케어 연례 변경 기간(AEP, Annual Enrollment Period)이 시작됐다. 기간은 10월 15일부터 12월 7일까지 8주간이다.  

현재 가입돼 있는 메디케어 플랜을 마음대로 바꿀 수 있다. 10번을 바꿔도 된다. 이 중에서 맨 마지막에 선택한 플랜이 내년 1년을 책임질 건강보험이다. 특별한 경우를 제외하고 이 기간은 놓친다면 내년 연말까지 기다려야 바꿀 수 있다. 

하지만 현재 가입된 플랜에 문제가 없고 만족한다면 변경할 필요는 없다. 아무런 신청을 하지 않아도 자동 갱신되므로 걱정할 필요 없다. 

그러나 가입된 메디케어 플랜이 마음에 들지 않거나 가입자에게 맞지 않는 플랜이 있을 수 있다. 이 기간중 이를 다른 플랜으로 바꿀 수 있다. 

2026년 메디케어 플랜들이 많이 바뀐다. 연방정부에서 지원금을 대폭 줄인 데다가 의료비 지출이 많아 플랜마다 수지타산을 맞추기 위해 올해 플랜을 재조정했다. 특히 처방 약을 커버해주는 파트 D 플랜이 많이 바뀌므로 주의해야 한다. 

 

보험회사들은 9월까지 가입자들에게 내년 플랜이 어떻게 변하는지 설명하는 통지서를 보냈을 것이다. 가입자들은 이를 확인해 가입된 플랜의 변경 사항을 숙지해야 한다. 그래야 내년 보험 혜택이 시작될 때 바뀐 내용을 몰라 당황하지 않는다. 

특히 보험회사와 의사 그룹 간의 계약이 종료되는 보험도 있어 주치의나 전문가가 소속된 의사 그룹에 계속 포함돼 있는 지도 반드시 확인해야 한다. 

현재 가입된 플랜의 변경 사항을 이해하지 못한다면 가입을 도와준 보험 에이전트나 본보에 광고하는 경험 많은 에이전트를 찾아 문의할 것을 추천한다. 

내년에는 특히 처방전 약 플랜(파트 D)에 유의해야 한다. 연방정부의 추가 보조금이 삭감되면서 파트 D 보험 회사들은 디덕터블을 올리거나 커버해 주는 약품 목록을 제외시킬 수 있다. 특히 독립적인 파트 D 보험(PDP)에 가입돼 있다면 보험료 역시 비교해 봐야 한다. 

한편 한인사회 대형 메디칼 그룹인 서울메디칼그룹과 한미메디칼이 통합됐다. 이에 따라 2026년 1월부터 보험 가입자들은 서울메디칼 그룹과 한미메디칼 그룹의 전문의들을 경계 없이 이용할 수 있다. 가입자들의 의사 선택의 폭이 훨씬 넓어진 것이다. 

 

 

 

플랜 만족한다면 바꿀 필요 없이 자동 갱신

정부 보조금 축소로 없어지는 플랜 있으므로 확인

65세 됐다면 AEP 관계없이 생일달 전후 7개월간 가입

독립 파트 D 보험료, 디덕터블 등 오르므로 플랜 비교를

 

 

메디케어 연례 변경 기간이 시작됐다. 이를 AEP(Annual Enrollment Period)라고 부르다. 기간은 10월 15일부터 12월 7일까지 7주간이다. 메디케어는 65세 이상 미국 시민권자와 영주권자(미국 5년 이상 거주)에게 연방 정부가 제공하는 건강보험이다. 65세가 되지 않았어도 만성 및 말기 신장질환, 루게릭병을 앓고 있거나 2년 이상 연방정부 장애 수당을 받고 있는 장애인이면 가입할 수 있다. 

만약 미국에서 소셜시큐리티번호를 받아 일을 한 기록이 40점이 넘는다면 영주권 5년 기간을 채우지 않고도 메디케어에 가입할 수 있다.

이 기간 중 오리지널 메디케어에서 주치의 제도인 파트 C 어드벤티지 플랜으로 또는 파트 C 플랜의 다른 보험회사 플랜으로, 파트C 플랜에서 다시 오리지널 메디케어로 변경이 가능하다. 마음이 수없이 바뀌어 수없이 바꿔도 된다. 맨 마지막에 선택한 보험이 내년 1년의 건강을 책임질 보험이다. 

 

Q: 요즘 유튜브에서 모든 메디케어 가입자들이 플랜을 변경해야 한다는 내용이 많이 나온다. 메디케어를 바꿔야 하나. 

A: 아니다. 현재 가입돼 있는 메디케어 플랜에 만족하거나 불편함이 없다면 다른 플랜으로 변경할 필요가 없다. 내년으로 자동 갱신되므로 아무것도 할 필요가 없다. 다만 현재 가입돼 있는 플랜이 내년에 없어진다면 바꿔야 한다. 

 

Q: 11월이 65세 되는 생일달이다. 메디케어에 가입해야 하는데 이번 AEP 8주 동안에 가입해야 하나. 

A: 아니다. AEP는 이미 메디케어 보험을 가지고 있는 가입자에게 해당하므로 처음 메디케어 가입자에게는 적용되지 않는다. 

11월에 65세가 된다면 생일달 3개월 전인 8월부터 내년 2월까지 7개월 동안 메디케어에 가입할 수 있다. 이를 ‘첫 가입 기간’(IEP)이라고 부른다. 이번 가입기간과 관계없이 생일 달을 전후해 3개월씩 총 7개월 이내에 메디케어 파트 B에 가입하면 된다.

 

Q: 한인사회 양대 메디칼 그룹인 서울메디칼 그룹과 한미메디칼 그룹이 통합됐다고 들었다. 그러면 두 그룹 내 모든 전문의에게 자유롭게 진료받을 수 있나. 

A: 그렇다. 내년 1월 1일부터 두 그룹의 의료진이 완전히 통합된다. 서울 메디칼 그룹이라는 이름으로 통합되므로 올해까지 한미메디칼 그룹 소속이었던 전문의 들도 내년에 서울 메디칼 그룹으로 흡수되므로 구분 없이 진료가 가능해진다.

 

 

 

 

 

오리지널 메디케어(original Medicare)

메디케어는 병원비를 감당하는 ‘파트 A’와 의사 진료 비용을 내주는 ‘파트 B’가 기본 구조다. 이 파트 A와 파트 B를 원래 연방정부에서 제공하는 메디케어라는 의미로 ‘전통’(traditional) 또는 ‘오리지널’(original) 메디케어라고 부른다. 한인들 사이에서 흔히 PPO라고 불리고 있지만 전혀 다른 뜻이므로 혼동하지 말아야 한다. 

오리지널 메디케어의 가장 큰 장점은 미 전국 어디에서도 사용할 수 있다는 것이다. 뉴욕, 하와이, 시카고 등등 메디케어 보험을 받는 의료 시설이라면 어디서나 사용 가능하다. 주치의를 지정할 필요도 없다. 리퍼럴 없이 전문의를 마음대로 선택해 진료를 받을 수 있다. 일종의 전국구 보험이다. 

전국에서 통하는 보험이지만 유지 비용이 매우 부담스러울 수 있다. 또 전국 어디에서나 무제한으로 사용할 수 있어 정부의 의료비 지출도 만만치 않다. 

이런 이유로 연방정부가 구상해 내놓은 플랜이 우리가 흔히 말하는 파트 C, 메디케어 어드밴티지 플랜이다. 미국 신규 메디케어 가입자의 50% 가까이 파트 C를 선택하고 있을 정도로 보편화되고 있다.  

 

▲파트 A(병원비 커버)

미국에서 일을 해 근로 크레딧 40점(10년)을 쌓았거나 일을 하지 않았어도 배우자(이혼, 사별 배우자도 됨)가 40점 이상 크레딧을 가지고 있다면 파트 A를 무료로 받는다. 만약 근로 기록이 부족하거나 아예 없다면 돈을 내고 가입할 수 있다. 

근로기록이 30~39 크레딧이라면 2026년 285달러, 29 크레딧 이하면 518달러를 내고 가입할 수 있다. 

메디케어 자격이 되는데도 돈을 내야 한다는 이유로 파트 A에 가입하지 않았다가 나중에 필요해 가입하면 벌금을 내야 한다. 벌금은 가입하지 않은 기간의 두 배 기간 동안 매년 보험료의 10%씩 추가로 내야 한다. 예를 들어 2년을 가입하지 않았다면 4년 동안 벌금을 내야 한다. 하지만 40 크레딧을 넘기면 이 벌금은 없어진다.  

 

▲파트 B(의사 진료)

파트 B는 근로 기록에 관계없이 매달 보험료를 내야 한다. 공짜가 아니다. 

가입된 보험회사의 보험료가 ‘0’인데 왜 돈을 내야 하느냐는 가입자도 있다. 이 파트 B는 무조건 내야 한다. 예외는 없다. 다만 저소득층에게 제공되는 메디케이드(메디칼)를 가지고 있다면 메디케이드에서 파트 B 보험료를 대신 지불해 준다. 만약 파트 B보험료를 내지 않으면 일반 보험회사가 판매하는 메디케어 어드밴티지 플랜도 자동 취소된다. 

특히 파트B 재가입이 즉시 되지 않으며 이듬해 1~3월 일반 가입기간(GEP)에 가입해야 하므로 보험 공백이 생긴다. 주의해야 한다. 

보험료는 2025년 185달러다. 2026년에는 표준 보험료 206.50달러로 예상된다. 확정 금액은 10월 중순 발표될 예정이다. 이 파트 B 보험료는 수입에 따라 내는 금액이 달라진다. 위에서 말한 보험료를 표준보험료(standard Premium)라고 한다. 독신 10만 6,000달러, 부부 21만 2,000달러 이하의 수입 가정에 내는 보험료로 메디케어 가입자 90% 이상이 이 금액을 낸다. 

만약 이상의 년 소득이라면 독신 50만 달러, 부부 75만 달러 이상까지 5등급으로 나누어 최고 628.90달러가 책정된다. 

주의할 점은 집을 팔면 수입이 발생하므로 이듬해 파트 B 보험료가 급등할 수 있다. 

 

▲파트 D 처방전 플랜 

앞서 메디케어의 기본 골격인 파트 A(병원)과 파트 B(의료)를 오리지널 메디케어라고 했다. 그런데 연방정부는 처방전 약값은 보조해 주지 않는다. 

다시 말해 오리지널 메디케어는 처방전 약값 혜택이 없다. 만약 비싼 약을 구입한다고 해도 보조금 없이 고스란히 생돈 내고 구입해야 한다. 

이를 피하려면 메디케어 파트 D 즉, 처방전 플랜을 구입해야 한다. 연방정부의 승인을 받은 보험회사가 판매하는 별도의 약 보험이다. 2025년 미국 평균 파트 D 보험료는 36.78달러다. 파트 D 약값은 보험회사마다 다르다. 10여 달러에서부터 280달러까지 다양하다. 커버해주는 약, 디덕터블 등 모두 다르다.  

 

▲메디갭(메디케어 서프리먼트, medicare supplement)

오리지널 메디케어는 의료비 전액을 지원해 주지 않는다. 의료비의 80%만 지불해 준다. 나머지 20%와 디덕터블, 코페이먼트는 가입자가 직접 내야 한다. 

만약 대 수술이라도 받는다면 의료비 부담이 만만치 않다. 그래서 가입하는 것이 보충보험 즉, 메디갭 이라고 부르는 ‘서프리먼트’ 보험이다. 

의료비 보조의 정도에 따라 플랜이 나뉘며 보험료도 다르다. 플랜 종류는 연방정부의 지침에 따라 10개로 나뉜다. 커버 종류에 따라 A, B, C, D, F, G, K, L, M, N 으로 표시하지만 주마다 모든 플랜이 다 판매되는 것은 아니다.

거의 모든 의료비 부담금을 대신 내주는 보험 플랜은 대도시의 경우 대략 160달러 이상이며 나이가 들수록 일정 나이까지 보험료는 계속 올라간다. 참고로 65세에 가입하면 보험료의 30%를 할인 받아 가입할 수 있다. 

따라서 오리지널 메디케어를 유지하려면 파트 B + 파트 D + 메디갭을 모두 합쳐 최소 400달러 이상의 보험료를 내야 한다. 

 

 

 

 

 

저렴한 메디케어 어드밴티지(파트 C) 플랜 큰 인기

A + B + D까지‘원스톱’메디케어 플랜

서울-한미 메디칼그룹 통합, 의료진 대폭 늘어 

진료받는 주치의, 전문의 소속 된 보험인지 꼭 확인

 

 

메디케어 파트 C(어드밴티지) 플랜

메디케어 파트 C는 제한된 지역에서만 사용할 수 있는 의료 관리 제도다. 파트 C 플랜은 연방정부에서 제공하는 오리지널 메디케어(파트 A, 파트 B) 혜택을 모두 포함해야 하고 경우에 따라서는 처방전 플랜 파트 D도 제공한다. 또 일부 메디갭 혜택까지도 제공하는 ‘원스톱’ 종합 보험이다. 

가장 큰 장점은 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 치과, 침술, 교통편, 안경, 보청기, 체육관 사용, 처방전 없이 구입하는 약품 및 관련 용품(OTC), 건강식품 등등 다양한 추가 혜택을 볼 수 있다. 

특히 LA나 오렌지카운티와 같은 인구 밀집 지역은 파트 C보험료 ‘0’인 플랜이 대부분이다. 또 파트 B 보험료(185달러)를 일부 대신 연방정부에 내주는 플랜도 있다. 

의사 네트워크(메디칼 그룹) 내에서 사용하지만 연방 정부에 내야 하는 파트 B 보험료 이외에는 지출이 거의 없어 미국 메디케어 가입자의 절반 가량이 이 메디케어 어드밴티지에 가입하고 있다. 

또 연방정부 역시 메디케어 어드밴티지 플랜 가입을 적극 권하고 있다.

 

▲건강보험사 판매 메디케어 보험

파트 C는 연방정부의 지침에 따라 일반 건강보험 회사들이 만들어 판매하는 보험이다. 

메디케어 파트 C 플랜을 선택하려면 반드시 파트 A와 파트 B를 모두 가지고 있어야 한다. 만약 파트 B 보험료를 내지 않아 자격이 중단된다면 파트 C 플랜 역시 자격이 중단된다.  또 파트 C는 소셜시큐리티 번호를 가지고 있다고 해도 불법 신분은 가입할 수 없다. 

 

▲네트워크, 주치의 제도

파트 C 플랜은 주치의 제도다. 주치의를 정해야 하고 주치의가 소속된 의료 네트워크(메디칼 그룹 또는 IPA)에서만 진료가 가능하다. 

대표적인 것이 HMO다. 요즘 PPO 플랜도 나오지만 PPO 플랜 역시 주치의를 정해야 한다. 주치의가 소속된 네트워크내에서 사용해야 해야 하기 때문이다. 

만약 네트워크을 벗어난 다른 의사 네트워크에서 진료를 받으면(out of network) 네트워크 내에서 사용하는 것보다 더 비싼 진료비를 내야 한다. 

또 보험료도 HMO 플랜보다 비싸다. 한 가지 장점은 주치의 소견서 없이도 마음대로 의료진을 선택해 진료를 받을 수 있다. 

 

▲치과, 침, 안경 등 제공

파트 C, 어드 밴티지 플랜은 오리지널 메디케어에 없는 추가 혜택을 제공한다.

치과, 침술, 안경, 보청기, 체육관 이용, 비상 호출기, 차량 제공, 병원 퇴원 후 식사 제공 등등 다양한 혜택이 주어진다. 

어떤 보험은 파트 B 보험료의 일부를 돌려주는 플랜도 선보인다. 고객 유치 경쟁을 위한 다양한 자구책으로 보면 될 것이다. 물론 추가 혜택은 각 보험회사 그리고 플랜마다 다르다. 고객 입장에서는 혜택이 많아 좋다. 하지만 혜택만 보고 플랜을 선택하면 자칫 후회할 수 있으므로 신중을 기해야 한다. 

보험회사가 무한정 퍼주기만 하지는 않을 것이다. 수지 타산을 맞춰야 하기 때문이다. 혜택이 추가된 대신 다른 혜택을 빼거나 줄이지 않았는지 꼼꼼히 살피는 것도 중요하다. 특히 지나치게 혜택을 많이 주는 보험 플랜은 의사 그룹(메디칼 그룹)이 원치 않을 때도 있다. 의료비의 20%를 메디칼 그룹이 내야 하기 때문에 자칫 가입자에게 과중한 혜택을 주는 보험회사와 손절하는 메디칼 그룹도 있다.  

 

내년 변경 플랜 주의사항

▲메디케어 파트 D 처방전 플랜 

메디케어 파트 D, 처방전 플랜은 2가지 방법으로 가입할 수 있다. 연방정부의 오리지널 메디케어를 선택한 가입자들이 직접 선택하는 ‘단독’ 파트 D(stand-alone part D) 플랜과 처방전 플랜이 포함된 파트 C, 어드밴티지 플랜을 통해 가입하는 방법이다. 

단독 파트 D는 돈을 내고 가입해야 하지만 파트 C에 포함된 파트 D 플랜은 보험료 없이 덤으로 혜택을 받는 것이다. 또 경쟁 심한 대도시에서 판매되는 파트 C 내 처방전 플랜의 혜택도 독립 파트 D보다 많다. 보험사 간 고객 유치 경쟁이 치열하기 때문이다.       

22면에 계속     김정섭 기자

따라서 현재 복용하는 약품이 내년에도 동일한 혜택으로 커버되는지 또는 약값을 할인 받을 수 있는 ‘선호’ 약국(preferred pharmacy)이 변경되지 않았는지 확인해 봐야 한다. 

보험사들은 ‘선호’ 약국을 지정해 일반 약국보다 더 싼 가격으로 가입자에게 약을 제공해 준다. 

약값은 개인과 보험회사 합쳐 2,100달러를 내면 더 이상 가입자가 돈을 내지 않고 약을 구입할 수 있다. 지난해보다 가입자 분담금이 100달러 올랐다. 

 

▲연방정부 추가 보조금 줄어 

2025년 파트 D 보험료는 연방정부의 보험회사 추가 보험료 지원으로 크게 오르지 않았다. 

연방정부는 추가로 62억 달러의 보조금을 보험회사에 지급했다. 그런데 트럼프 행정부는  2026년 이 추가 보조금을 40%가량 줄인다.  

트럼프 행정부가 파트 D 판매 회사에 제공하는 추가 보조금을 줄인 이유에 대해 ‘메디케어 메디케이드 서비스센터’(CMS) 크럼프 국장은 트럼프 행정부는 보조금 추가 증액을 유지하는 것은 환자들이 아니라 보험회사들의 주머니를 채워주는 것을 본다며 “미국 납세자들의 돈을 과도하게 지출하는 것”이라고 주장했다. 

 

▲PDP 가입자 부담 클 것

보험료 인상은 보험회사 플랜에 따라 큰 차이가 날 것이며 오리지널 메디케어를 가지고 있으면서 파트 D 플랜을 별도로 구입(PDP)하는 시니어 가입자 수백만명에 큰 타격을 입힐 것으로 보인다. 

이로 인해 많은 PDP 가입자들이 오리지널 메디케어를 버리고 약 보조가 포함된 파트 C(메디케어 어드밴티지) 플랜으로 변경할 것으로 예상된다. 

 

▲메디케어 처방전 페이먼트 플랜(Medicare Prescription Payment Plan, M3P)

2022년 의회를 통과한 ‘인플레이션 부담 해소법’에 따라 CMS는 올해부터 ‘메디케어 처방전 페이먼트 플랜’(M3P)를 실시하고 있다. 

이 플랜은 비싼 약을 처방받아 약을 구입할 때 약국에서 일시불로 내지 않고 이를 연중 나누어 내게 하는 정책이다. 

처음 약을 구입할 때는 디덕터블과 약값 부담금을 내야 하므로 약값 부담으로 당황할 수 있다. 이를 방지하기 위해 약값을 1년동안 매달 분할로 내는 것이다. 이 플랜에 가입하면 보험회사에서 매달 페이먼트를 청구한다. 약국에서 돈을 낼 필요가 없다. 

만약 올해 이 플랜을 받고 있다면 내년에도 자동 연장된다. 하지만 보험회사를 바꾼 다면 다시 신청해야 한다. 

김정섭 기자 john@usmetronews.com